那屈肝素鈣預防腹腔鏡結直腸癌根治術后下肢深靜脈血栓形成的效果觀察

劉艷杰

平頂山市第一人民醫院普外一科，河南 平頂山 467099

深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）是腹腔鏡下結直腸癌根治術后常見并發癥之一，常發生于下肢。DVT的主要不良反應是肺動脈栓塞（Pulmonary Embolism,PE）和血栓形成后綜合征，對患者生活質量有較大影響，嚴重時可導致死亡［1］。未采取預防措施下，普外科手術患者DVT的發生率可達10%～40%，腫瘤大手術患者，致死性PE的發生不可忽視［2］。有研究提示，采取合適的預防措施，DVT相對風險可降低一半，PE相對風險可降低近2/3［3,4］。近年來，低分子肝素在圍手術期預防DVT中應用逐漸增多。本研究分析了178例行腹腔鏡下結直腸癌根治術患者的臨床資料，旨在探討那屈肝素鈣預防腹腔鏡下結直腸癌根治術后下肢DVT的臨床效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2019年12月在我院普外科確診結直腸癌、需行腹腔鏡下結直腸癌根治術患者178例。隨機分成觀察組及對照組各89例。觀察組：男52例、女37例，平均年齡（56.6±5.3）歲，體重指數（24.86±0.89）kg/m2。對照組：男48例、女41例，平均年齡（55.9±6.2）歲，體重指數（25.02±0.68）kg/m2。兩組患者年齡、性別及體重指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經本院醫學倫理委員會批準同意。患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：①參照中國結直腸癌診療規范（2017版）［5］，術前確診為結直腸癌；②年齡40～75歲；③全麻下行腹腔鏡根治術，無中轉開腹；④無長期口服抗血小板聚集藥物及抗凝藥物病史，如阿司匹林、氯吡格雷等；⑤無意識障礙，能夠主動配合研究；⑥無那屈肝素鈣過敏史。（2）排除標準：①合并重癥感染及腸管穿孔腹膜炎者；②凝血功能障礙者；③既往有靜脈血栓栓塞癥病史，術前下肢靜脈彩超提示存在DVT；④孕婦；⑤嚴重肝腎功能不全者；⑥癱瘓或長期臥床者；⑦有抗凝治療禁忌癥者。

1.3 治療方法對照組：術后給予常規處理。觀察組：在對照組基礎上，皮下注射那屈肝素鈣（ASPEN Notre Dame de Bondeville，批準文號：H20181139，規格：1 mL）。術前2 h第1次使用，術后1次/d，連用7 d，每次用量均為2 850 IU（0.3 mL）。每天觀察有無鼻腔及牙齦出血、皮下瘀斑等，注意觀察腹腔引流管引流液顏色及引流量變化。兩組患者術后均不使用止血藥物。

1.4 觀察指標術后1 d、7 d分別行下肢靜脈血管彩超檢測，出現下肢深靜脈血栓形成的臨床癥狀或體征時立即行彩超檢查。下肢DVT診斷標準參考《深靜脈血栓形成的診斷與治療指南（第三版）》［1］。檢測并記錄術前24 h及術后3 d、7 d血漿血小板計數及D-二聚體水平。

1.5 統計學方法采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DVT發生情況178例患者無因并發癥或其它原因退出，均完成研究。兩組患者術后跟蹤2周，統計DVT發生情況。觀察組發生下肢深靜脈血栓形成1例（1.1%），對照組發生7例（7.9%），兩組差異有統計學意義（χ2=4.712，P=0.030）。

2.2 兩組D-二聚體水平比較術前24 h，兩組D-二聚體水平差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d、7 d，兩組D-二聚體水平差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組D-二聚體水平比較（，n=89）μg/mL

表1 兩組D-二聚體水平比較（，n=89）μg/mL

2.3 兩組血小板計數比較術前24 h、術后3 d、7 d，兩組血漿血小板計數水平差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血小板計數比較（，n=89）×109/L

表2 兩組血小板計數比較（，n=89）×109/L

2.4 不良反應情況觀察組應用那屈肝素鈣注射液后未出現皮下、黏膜及腹腔出血等情況，未見過敏等不良反應。

3 討論

DVT是圍手術期住院患者四大常見并發癥之一［6］，血栓脫落可引起肺動脈栓塞，嚴重時可致死。隨著普外科腹腔鏡技術日趨成熟，腹腔鏡下結直腸癌根治術得到越來越多的開展。腹腔鏡下結直腸癌根治術，本身存在多種增加DVT發生的危險因素，腹部大手術、惡性腫瘤、術后臥床及高齡是DVT的繼發性危險因素［1］。腹腔鏡手術一般予以氣管插管麻醉，其周圍動靜脈擴張，血液流速減慢［7］；腹腔鏡術中需建立CO2氣腹，腹壓增加，股靜脈、頸內靜脈可見明顯擴張，血液流速明顯減緩，靜脈呈現瘀滯狀態［8］。因此，在圍手術期，采取有效的預防措施降低下肢DVT的發生率，是普通外科醫生面臨的重要臨床問題。

普外科圍手術期預防下肢DVT的方法主要有運動預防、機械性預防及藥物性預防等。運動預防常見雙下肢直腿抬高、踝泵、膝關節模擬蹬車運動，從而促使肌肉等長及等張收縮來改善血流緩慢；機械性預防一般采用彈力襪、下肢間歇性充氣加壓裝置治療，其通過改善下肢深靜脈血液的淤滯狀態，促進下肢靜脈血液回流來預防下肢DVT的發生［9］。運動及機械性預防下肢DVT發生的作用有限。在藥物性預防方面，阿司匹林及低分子右旋糖酐雖然能抑制血小板聚集，但是預防DVT發生的作用有限，且容易引起不良反應［10］。近年來，低分子肝素逐漸應用到圍手術期DVT的預防和治療中，而那屈肝素是低分子量肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。那屈肝素鈣主要通過抗凝血酶活性和抗凝血因子Xa活性，結合抗凝血酶Ⅲ活化起作用，其中抗凝血因子Xa作用遠遠高于抗凝血酶作用［11］。

那屈肝素鈣注射液生物利用度高，用后約3 h達到血漿峰值。皮下注射后吸收快，近100%吸收率，而半衰期較長，每日只需用藥1次，就能維持24 h的抗凝活性。本研究中，觀察組下肢DVT發生率為1.1%，顯著低于對照組的7.9%，提示那屈肝素鈣預防腹腔鏡結直腸癌根治術后下肢DVT的作用確切。D-二聚體是交聯纖維蛋白的降解產物，血漿D-二聚體水平檢測對DVT診斷有重要意義，其水平增高，提示血管內有活動性血栓形成或者存在纖溶亢進［12］。術前24 h，兩組患者D-二聚體水平差異無統計學意義；術后3 d、7 d，兩組D-二聚體水平差異有統計學意義，觀察組術后血漿D-二聚體水平明顯降低，表明那屈肝素鈣可降低下肢DVT發生的風險。兩組患者術前24 h、術后3 d、7 d血小板計數水平差異無統計學意義，未見血小板計數明顯下降。觀察組未見出血等不良反應發生，可能與樣本量大小有關。我們在臨床中應用那屈肝素鈣預防DVT形成時，需要考慮出血傾向，警惕出血、血腫形成等并發癥的發生。

綜上所述，那屈肝素鈣可有效降低腹腔鏡下結直腸癌根治術后下肢深靜脈血栓形成的發生率，用藥安全，值得臨床借鑒。