小腿逆行穿支皮瓣修復足踝部創面的臨床分析

于慶平 李航 于海霞 王培培

[摘要]目的：探討應用小腿逆行穿支皮瓣轉移修復足踝部創面的效果。方法：2000年3月～2013年3月，應用逆行腓動脈穿支皮瓣轉移修復足踝部創面19例。逆行脛后動脈穿支皮瓣轉移修復足踝部創面9例。結果：28例皮瓣轉移成活良好，l例應用逆行脛后動脈穿支皮瓣，出現皮瓣部分壞死，切除壞死組織，創面游離植皮后愈合。結論：小腿逆行穿支皮瓣是修復足踝部創面的有效方法，手術適應證廣泛，無需吻合血管，安全可靠。

[關鍵詞]小腿穿支皮瓣；轉移；足踝部創面

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2014）09-0704-03

Clinical analysis on repairing wound surface of distal lower limb with reversed perforator flap

YU Qing-ping,LI Hang,YU Hai-xia,WANG Pei-pei

(Department of Burn and Plastic Surgery,Heze Municipal Hospital in Shandong Province, Heze 274013,Shandong,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of the transfer of reversed perforator flap of calfwhich used for repair of the distal lower limb wound surface.MethodsFrom March 2000 to March 2013,there were 19 cases with wound surface of calf and foot treated with peroneal artery perforator flap,9 cases with wound surface of foot treated with posterior tibial artery perforator flap.Results27 flap transplants survived, one case happened partial flap necrosis, wound surface healed after cutting necrotic tissue and carrying out free dermatoplasty.ConclusionPerforator flap of calf is an effective method to rehabilitate the adjacent wound surface.This kind of operation is used widely and dosen't require the blood vessels anastomosed.It is safe and reliable as well.

Key words:perforator flap of calf;transfer;wound surface of distal lower limb

在現代工業生產、交通運輸及日常生活中，足踝部很容易受到外傷，傷后軟組織缺損所致的創面常常出現骨骼及肌腱的外露，傷口易感染，創面遷延不愈，臨床治療比較困難。雖然應用顯微外科技術可修復創面，但其對設備的要求相對較高，且有一定的技術風險和失敗率，而應用小腿逆行穿支皮瓣不需吻合血管，成活率高，療效好，且易于普及。我院自2000年3月～2013年3月分別應用逆行腓動脈穿支皮瓣、逆行脛后動脈穿支皮瓣轉移修復足踝部軟組織缺損28例，術后平均隨訪6個月～18個月，患肢軟組織缺損所致創面修復滿意，功能恢復良好，現報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組28例，男性，16例，女性，12例，年齡17～65歲，平均年齡42.6歲。損傷原因：踝部開放性骨折致皮膚軟組織缺損9例，足背外傷性皮膚缺損8例，熱壓傷8例，慢性骨髓炎潰瘍形成3例。損傷部位：外踝軟組織缺損12例，內踝7例，后踝及足跟5例，足背4例，其中內外踝均有軟組織缺損1例。

1.2 手術方法

1.2.1 腓動脈穿支皮瓣：以腘窩中點至外踝與跟腱中點連線為軸線，術前使用超聲多普勒探測穿支的位置。根據創面設計皮瓣大小，切開皮膚至深筋膜下層，解剖出穿支血管，依據穿支血管的確切位置調整皮瓣的設計，可在肌肉間解剖血管蒂以滿足受區對血管蒂長度的要求。旋轉點約在外踝后上方5～6cm處，蒂部寬約3～4cm，經明道轉移，皮瓣遠端的筋膜部分埋入受區邊緣下并以U形縫合牢固固定。當掀起皮瓣時，應攜帶淺表靜脈，這樣可以增加靜脈回流。供區直接縫合或取大腿中厚皮片移植。1.2.2 脛后動脈穿支皮瓣：脛后動脈穿支沿從脛骨粗隆上方到內踝下方的縱軸方向穿過深筋膜，在缺損區附近用超聲多普勒探測脛后動脈穿支血管并標記，根據創面設計皮瓣大小，在深筋膜層掀起皮瓣，將鄰近確定的穿支血管的地方作為旋轉點，大約位于內踝上方5～7cm。從肌肉解剖穿支血管可增加蒂的長度，皮瓣蒂部寬約3～4cm，經明道轉移，皮瓣根部的皮下靜脈應該保留，有利于靜脈回流。供區處理同上。

1.3 結果：28例皮瓣轉移成活良好，l例采用脛后動脈穿支皮瓣病例出現皮瓣部分壞死，切除壞死組織，創面游離植皮后愈合。術后平均隨訪6～18個月，患肢軟組織缺損所致創面修復滿意，無潰瘍和感染，外形和功能恢復良好。其中1例患者內外踝均有軟組織缺損，同時行逆行腓動脈穿支皮瓣和脛后動脈穿支皮瓣轉移修復創面，術后兩側轉移皮瓣均成活良好。

2討論

有資料研究表明[1]，局部筋膜皮瓣可用于遠端肢體軟組織缺損的重建，與顯微移植皮瓣相比，簡單有效，住院時間短，花費低。

Bertelli[2]和Masquelet[3]先后報道帶皮神經營養血管島狀筋膜皮瓣的解剖基礎與臨床應用，該皮瓣在臨床逐漸應用廣泛。腓動脈穿支皮瓣包含腓腸神經和小隱靜脈，通常采用帶皮神經及其營養血管一起移位修復鄰近部位創面，為當前臨床常用的皮瓣之一。有報道顯示[4]，腓動脈穿支皮瓣修復皮膚缺損效果與顯微外科皮瓣轉移差別無統計學意義，而住院天數明顯低于后者。Chiummariello S[5]等報道稱，腓腸神經營養血管逆行皮瓣易于成活，手術時間短，費用低，對修復下肢皮膚缺損是一種良好的方法。

楊勇[6]等通過穿支血管乳膠灌注方法研究顯示腓動脈穿支數為(5.3±0.8)支，脛后動脈穿支數為( 5.6±0.3) 支，腓動脈穿支主要集中在外踝上5～10cm及21～27cm這兩個區域內，脛后動脈穿支多集中在距內踝上6～8cm、13～18cm及23～27cm這三個區域內。

腓總神經在靠近腓腸肌的起點處分出腓腸外側皮神經，該神經通過短小的分支與內側腓腸神經交通。內側皮神經在內側腓腸神經水平處由脛神經分出并且與小隱靜脈伴行。腓腸神經營養血管逆行皮瓣蒂部解剖變異少，血供可靠，蒂部可取較長，方便轉移，成活率高，因而應用廣泛，是修復肢體遠端組織缺損的較好方法[7-10]。

脛后動脈發出皮支營養小腿前內側和后側的皮膚，在小腿上三分之一，穿支血管主要是肌皮支和骨膜皮支同時存在，而下三分之一穿支血管大部分是直接肌間隔穿支。基于脛后動脈穿支的筋膜皮瓣可以以穿支的近端或遠端為蒂。脛后動脈皮瓣對于修復足踝部小范圍缺損是非常合適的，可覆蓋暴露的骨骼和肌腱。該皮瓣較薄，大多數穿支血管是肌間隔穿支，解剖相對簡單。但該皮瓣包含皮神經，皮瓣遠端的感覺喪失，且該皮瓣以穿支為蒂，限制了皮瓣蒂的長度。總之，脛后動脈穿支筋膜皮瓣修復足踝部軟組織缺損存活率高，術后皮膚色澤及功能均較理想[11-13]。

本文中1例患者內外踝均有軟組織缺損，同時行逆行腓動脈穿支皮瓣和脛后動脈穿支皮瓣轉移修復創面，術后兩側轉移皮瓣均成活良好，表明同時行腓動脈穿支皮瓣和脛后動脈穿支皮瓣轉移修復創面是可行的，方法簡單、有效。

術前應用彩色多普勒定位小腿穿支血管的位置是具有價值的，本文28例患者術前均采用超聲定位，術后皮瓣成活良好，其中1例出現皮瓣部分壞死。超聲定位比較準確，可以直觀顯示穿支的走行、分布及血管質量，為臨床上行皮瓣的設計提供可靠的依據，從而提高皮瓣的成活率[14-15]。

穿支皮瓣的可靠性仍是臨床醫生所關心的問題，本文28例患者有1例出現皮瓣部分壞死，約占3.6%，該例患者為中年男性，有高血壓病史，且有吸煙嗜好，為逆行脛后動脈穿支皮瓣。皮瓣部分壞死為多種因素所致，包括患者年齡、身體狀況、手術技巧、皮瓣本身等，有研究顯示腓動脈穿支皮瓣較脛后動脈穿支皮瓣有更高的可靠性和更少的并發癥。但也有不同的報道[16-17]，認為脛后動脈穿支皮瓣術后發生壞死的風險并不高于腓動脈穿支皮瓣，脛后動脈穿支皮瓣與腓動脈穿支皮瓣在術后觸溫覺、色澤、質地等方面無統計學差異。現存的這些爭論還有待于我們進一步去研究。

[參考文獻]

[1]Parrett BM,Talbot SG,Pribaz JJ,et al.A review of local and regional flaps for distal leg reconstruction[J].J Reconstr Microsurg,2009,25(7):445-455.

[2]Bertelli JA,khoury Z.Vascularization of lateral and medial cutancous nerves of the forearm.Anatomic basis of neurocutaneous island flap on the elbow[J].Surg Radiol Anat,1991,13(4)：345-346.

[3]Masquelet AC,Romana MC,wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg[J].Hast Reconstr Surg,1992,89(6)：1115-1121.

[4]Jecan CR,Alecu L,Costan IS.Comparative study of three series of neuro-cutaneous flaps used for coverage of leg defects[J]. Chirurqia(Bucur),2011,106(6):781-788.

[5]Chiummariello S,Iera M,Maffia R, et al. The distally based sural neurocutaneous flap in reconstruction of lower limb:our experience[J]. G Chir, 2011,32(3):146-149.

[6]楊勇,賀占坤,郭新明,等.小腿穿支皮瓣的應用解剖[J]. 鄭州大學學報（醫學版）,2013,48(2):257-260.

[7]李濟文,王國偉,竇洪磊.腓腸神經筋膜皮瓣修復軟組織缺損 10 例臨床觀察[J].中國矯形外科雜志,2013,21（2）：197-198.

[8]梁英杰,張光明,楊運發,等. 腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復肢體遠端皮膚缺損的臨床應用[J].中國醫學創新,2013,10（4）：105-106.

[9]王達,吳丹鳳. 腓腸神經營養血管逆行筋膜皮瓣修復足踝創面 6 例體會[J].中國醫學工程,2013,21（1）:177-179.

[10]竇洪磊,于永杰,王國偉.逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復外踝皮膚缺損的臨床應用分析[J].中華損傷與修復雜志,2013,8(2):189-190.

[11]葉松林,覃曉峰,陳國成,等.脛后動脈穿支皮瓣修復足踝部軟組織缺損20例[J].吉林醫學,2013,34（24）：4971-4972.

[12]胡洋紅,胡楊柳,劉德伍,等.脛后動脈穿支營養皮瓣修復足跟慢性潰瘍[J].中國美容醫學,2013,22(14):1476-1478.

[13]楊紅華,廖懷偉,李文芳,等.小腿筋膜皮瓣及小腿內側逆行軸形皮瓣在下肢創傷修復時的選擇及評估[J].中國美容醫學,2013,22（4）：434-436.

[14]葉琪毅,唐亞飛,林敬富,等.超聲多普勒血流探測在腓動脈穿支島狀皮瓣設計中的應用[J].現代診斷與治療,2012,23(11):1840-1841.

[15]高慧,胡建群,章宏偉,等.彩色多普勒超聲對腓動脈穿支皮瓣血管的研究[J].南京醫科大學學報,2010,30(4):484-487.

[16]周鋼,邱勛永,王快勝,等.脛后動脈穿支皮瓣與腓腸神經營養血管皮瓣修復小腿遠端創面的效果比較[J].海南醫學,2013,24(9):1293-1295.

[17]王煒,孫勇,艾合買提江·玉素甫. 3種修復足踝部創面皮瓣的臨床療效評價[J].新疆醫科大學學報,2011,34（2）：193-196.

[收稿日期]2014-03-14[修回日期]2014-04-03

編輯/張惠娟