顱內(nèi)-外聯(lián)合路徑眶距增寬畸形矯正術的護理

張廣霞 翟鳳英 王春艷

眶距增寬系常染色體顯性遺傳病，屬于顱縫早閉癥的一種[1]。隨著年齡增長，雙眼間距寬影響患者外觀及心理健康。生活質(zhì)量造成很大影響[2-3]。我科自2009年7月～2013年6月共收治7例先天性眶距增寬患者，對其進行顱內(nèi)-外聯(lián)合路徑眶距增寬畸形矯正術并取得了滿意的效果，先將護理體會報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組患者7例，其中男性3例，女性4例；漢族2例，維族3例，回族2例；年齡16～25歲。均經(jīng)雙源CT三維重建檢查診斷為眶距增寬畸形，患者表現(xiàn)雙側眼眶間距離明顯寬于正常，上中下比例基本正常，鼻根寬而肥厚，雙眼視力可，兩側鼻孔小，通氣好，鼻背塌陷，鼻孔未上翹，鼻骨未觸及明顯突起，鼻尖基本正常，面部皮膚無破潰。

1.2 手術方法和效果：7例患者均在氣管插管全身麻醉下行“顱內(nèi)-外聯(lián)合眶距增寬畸形矯正術”?；颊呷⊙雠P位，按手術設計所需將游離的框架向中央移位靠攏，細鋼絲固定，此時，雙側眉弓抬高。截除的鼻骨及雙側上頜骨修整后填充至雙側眶上橋外側空隙處，細鋼絲固定。在右側胸壁取第七肋骨塑形修整成柳葉狀，植入鼻背部成新的鼻骨，細鋼絲固定。右側取肋骨處置負壓引流管一根。雙側內(nèi)眥韌帶向中央拉攏，用鋼絲向?qū)缺枪菓业酰潭ㄖ烈褬擞浀谋枪翘?。頭皮組織進行整形處理后縫合[4]，放入負壓引流管左右各一根，切除鼻背部多余皮膚軟組織，設計“Z”行切口，分層縫合皮下，皮膚，頭部，面部疏松包扎固定。術畢。麻醉滿意，術中出血400ml，輸血400ml，術后轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療。

1.3 結果：7例均未發(fā)生顱內(nèi)感染，術后3天床上活動，第4天下地輕微活動，術后5～7天根據(jù)負壓量及顏色拔出引流管，第9～11天拆線，手術后12～18天出院，本組隨訪3個月～2年，期間患者顱面畸形均改善顯著，無腦部不適，患者及家屬滿意。

2護理對策

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：由于患者容貌的特殊性，受到社會的歧視，加之患者父母存在內(nèi)疚的心理，認為是自己的原因造成孩子生理和心理的痛苦。因此對術后孩子容貌的改觀期望值較高。本組中一例雙胞胎的患者，姐姐是眶距增寬畸形，而妹妹正常，因此姐姐認為更不公平，心理壓力大。入院后責任護士應用通俗易懂的語言向患者及父母講解疾病的相關知識，護士與醫(yī)生共同向患者及家屬講解手術的方法、預期恢復時間、效果及手術治療過程中可能存在的風險，對其提出的問題做簡單明了的回答。建立良好的醫(yī)患關系，取得其理解，使其能夠積極配合治療。以改善患者陌生及緊張感，盡快適應環(huán)境[5]。

2.1.2 術前準備：完善各項術前檢查，向患者及家屬講解檢查的意義及注意事項，了解患者有無藥物過敏史，除血常規(guī)外還應做好肝、腎功能，甲、乙、丙肝炎、手術前凝血功能檢查等，并需完成雙源頭顱CT三維重建模型，計劃塑形方案。術前術后照像以便效果對照，遵醫(yī)囑給予備皮，重點清潔面部分泌物，以預防切口感染，做好抗生素皮試，血型鑒定和交叉配血試驗，術前禁食水4～6h。

2.2 術后護理

2.2.1硬膜外血腫的觀察和護理：顱內(nèi)-外聯(lián)合路徑眶距增寬畸形矯正術的整個手術過程復雜，創(chuàng)面大，術后6～24h極易發(fā)生硬膜外血腫[5]。因此,手術完畢在重癥監(jiān)護室是必要的,患者全麻未醒前,經(jīng)口氣管插管,呼吸機輔助呼吸,模式為A-C,潮氣量500ml。需專人護理，嚴密觀察生命體征，每小時監(jiān)測一次心率、呼吸、氧飽合度，每4h監(jiān)測體一次體溫，保持患者呼吸道通暢，及時清除口腔內(nèi)分泌物。去枕平臥頭偏向一側，同時密切觀察患者的意識，瞳孔，對光反射及肢體活動的情況并做好記錄。保持負壓引流管通暢，觀察引流液的顏色，性質(zhì)和量并及時記錄。

本組頭皮兩側負壓各一根，右側胸部一根負壓，一般取右側肋骨是為了避開心臟，減少并發(fā)癥的發(fā)生，遵醫(yī)囑連續(xù)3天給予甘露醇250ml每日2次快速滴入，地塞米松10mg入小壺，以降低顱內(nèi)壓，引流管的拔出時機應以引流量決定，其中3例5～7天拔除，4例8～9天拔除，拔管后復查頭顱CT，未發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫。

2.2.2 顱內(nèi)感染：神經(jīng)外科會診建議使用容易進入血腦屏障低毒素的抗生素[7]，與凌云等研究一致，本組2例靜脈滴注0.9%NS加頭胞替胺2g，12h/次；3例靜脈滴注0.9%NS加頭胞甲肟2g，12h/次；3例靜脈滴注0.9%NS加頭胞曲松鈉2g，12h/次，連續(xù)使用3天，同時保持敷料清潔，若發(fā)現(xiàn)術區(qū)有滲血滲液，及時通知醫(yī)生給予處理，向患者及家屬講解固定放置引流球，以免脫出，密切觀察患者體溫的變化，及時發(fā)現(xiàn)頭痛，惡心，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，防止顱內(nèi)感染的發(fā)生。

2.2.3 體位管理：本組患者術后均給予心電監(jiān)測，指脈氧監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，密切觀察生命體征，意識及血氧飽和度。全麻清醒前取去枕平臥，頭偏向一側以防惡心嘔吐而誤吸，麻醉完全清醒清醒后，頭部抬高30°，有利于減輕顱內(nèi)壓力，防止腦水腫的發(fā)生。身體略右側，由于右側有負壓引流管勿壓。床上活動時注意引流管的固定穩(wěn)妥，下地走動應將負壓球用別針固定在衣服合適的位置，同時切忌突然坐起，劇烈活動等防止顱內(nèi)壓增高的危險。應循序漸進的活動[8]，按臥床-坐位-床邊站立-下地活動的順序，時間不宜過久。

2.2.4眼部護理：由于患者頭顱手術壓迫雙眼瞼致睜眼困難。按醫(yī)囑給予抗生素眼藥水滴眼，每日3次，切勿用力揉眼及壓迫眼球，并告知患者家屬可能造成危害性，如感染等應設法避免。注意眼部衛(wèi)生，患者單獨使用擦臉巾，每日進行燙洗，及時用0.9%生理鹽水棉簽清除眼部分泌物。外出時給予帶茶色眼鏡，以避免強光與灰塵刺激。減少患兒用眼時間，如看電視等，可適當增加午睡時間等。在午休或夜間給予雙眼涂抹紅霉素眼藥膏，入睡后并給予沙布遮蓋，及時清除眼部殘留藥膏，減少眼周不適感。睡前1h禁水或進少量水，并盡可能使患兒頭部抬高，以減輕眼部組織水腫。

2.2.5口腔護理：因口鼻腔相通并外露，固因加強口腔護理，每日2次口腔護理，飯后用鹽水棉簽及時清除物殘渣，增加患兒飲水量，可稀釋口腔分泌物，并同時起到清潔口腔作用，外出給予戴口罩，防止灰塵刺激，必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并同時起到濕化呼吸道。

2.2.6加強營養(yǎng)：營養(yǎng)不良易抵抗力下降，術中易并發(fā)嚴重感染且對休克、失血的耐受性較差，術后可引起組織水腫，影響術后切口愈合。給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食，如肉類、奶類、蛋類、水果等。使用增加免疫力的藥物，本組遵醫(yī)囑給予靜脈滴注注射用小牛去蛋白提取物400mg，1次/日；靜脈滴注注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣40mg，1次/日，胸腺五肽注射液10mg，皮下注射每晚一次。

2.2.7 出院指導：出院前，囑咐患者正確臥位，勿碰撞頭面部，保持面部清潔但不能用力摩擦而致術區(qū)感染影響畸形修復效果，如有頭痛，惡心嘔吐等不適及時就診，出院后每2個月復查CT一次，同時隨訪面部外觀改善情況。

3小結

總結了7例先天性眶距增寬患者的圍手術期護理要點。術前配合醫(yī)生完善各項檢查，加強心理護理[9]。術后進行有效的體位管理，保持引流管通暢，積極預防硬膜外血腫，顱內(nèi)感染等并發(fā)癥[10]，同時重視眼部及口腔護理。本組患者出院時顱內(nèi)壓正常，顱面畸形有較大程度的改變，患者及家屬對外觀滿意。

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[收稿日期]2014-02-26[修回日期]2014-05-07

編輯/賀艷梅