游離股前外側穿支皮瓣修復足前端缺損

毋磊 張俊峰 馬富廉

[摘要]目的：探討應用股前外側穿支皮瓣修復足遠端缺損的效果。方法：切取股前外側穿支皮瓣，皮瓣切取面積為8cm×16cm～15cm×18cm。供區直接縫合或斷層皮片移植修復，與足背動靜脈吻合，修復足前端缺損15例。結果：15例患者皮瓣均完全成活，其中4例出現靜脈危象，經探查修復后緩解，患者恢復行走功能，避免了截肢。結論：股前外側穿支皮瓣股前外側皮瓣供區隱蔽，簡便實用,是修復足遠端缺損的理想選擇。

[關鍵詞]游離皮瓣；缺損；足

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2014）09-0701-03

The clinical application of the anterolateral thigh skin flap to repair the defects in the distal part of foot

WU Lei,ZHANG Jun-feng,MA Fu-lian

(Department of Plastic Surgery,Zhengzhou First People's Hospital,Zhengzhou 450000,Henan,China)

Abstract:Objective To study the effect of free anterolateral thigh flap (ALT)in the reconstruction of skin and soft tissue defect in the distal part of foot. Methods 15 patients of skin and soft tissue defects in the distal part of foot were repaired with free anterolateralthigh flaps.The sizes of flaps were from 8 cm × 16 cm to 15cm × 18cm. Donors were sutured or repaired with transplantation of free skin graft. Blood vessels of flaps were connected with dorsal artery and vein of feet. Results All the flaps survived completely.Vascular crisis occurred in four flap after operation and restored blood circulation through emergency operation. All the patients recovered the function of walking.ConclusionsThe anterolateral thigh flap is simple and practical and the donor is hidden. The flap is suitable for repair the defects in the distal part of foot.

Key words:free flap;defect;foot

足前端缺損多見于碾軋傷和內科疾病導致遠端血液循環障礙引起的組織壞死，如糖尿病及脈管炎等，近年來此類疾病的發生率逐漸增多。由于足遠端為足趾，清創后遺留的創面并伴有骨斷端的外露。由于足遠端位置特殊，且缺損面積往往較大，傳統的局部皮瓣因為可覆蓋的創面面積小或位置較遠難以修復，以往經驗通常行經“跗跖關節”的半足離斷手術甚至是踝關節的高位離斷手術以封閉創面。手術雖簡單易行，但創傷大，導致傷殘發生，患者需扶拐或安裝假肢行走，生活質量下降。為了解決這一問題，減低傷殘率，筆者努力探尋一種合適方法來修復此類創面。股前外側皮瓣臨床應用非常廣泛，被稱為“萬能皮瓣”[1]，我科自2010年以來采用游離股前外側穿支皮瓣（ALTPF）修復足遠端缺損15例，保全了患者的肢體，取得了滿意的效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組共15例，男性11例，女性4例；年齡17～65歲，平均42歲。其中碾軋傷12例，內科疾病導致足遠端組織壞死3例，1期完成皮瓣修復6例，其余經清創或負壓吸引后2期修復。皮瓣切取面積為8.0cm×16.0cm～15.0cm×18.0cm。

1.2 手術方法

1.2.1 受區準備：創面進行徹底清創至正常組織，以創緣有豐富的滲血為指標。解剖出足背動靜脈，去除變性部分至正常血管組織，以有動脈有明顯噴血為指標，標記備用。

1.2.2 供區準備：選擇與傷肢同側大腿為供區，在髂前上棘外緣設A點，髕骨外上緣設B點，兩點間作一連線AB，在該連線中點處一般即為第一肌皮動脈皮支的穿出點，定為O點，以此點與腹股溝韌帶中點（E點）連線，OE連線相當于旋股外動脈降支的體表投影。該皮瓣以旋股外動脈降支的淺出點(O點)為軸點，以AB連線為軸線設計皮瓣，將缺損面積擴大約2cm后畫出皮瓣切取范圍。

1.2.3 皮瓣切取：按皮瓣標記線逆行法切取皮瓣。先切開皮瓣外緣皮膚深筋膜，在闊筋膜和肌膜間作鈍性分離，至股外側肌和股直肌間可見1～3條肌皮血管束。同法切開皮瓣前緣和側皮膚，深筋膜，在闊筋膜淺層分離，掀起皮瓣與外側解剖會師。可邊切開邊將深筋膜與皮緣縫合，以防分離而破壞血供。最后沿第一肌皮動脈解剖，血管束周圍可帶少量肌肉，確保血管束完整無損傷。遇肌支結扎切斷，至股外側肌和股直肌之間見到旋股外動脈降支后向近端解剖血管蒂，注意避免損傷股神經肌支，亦可將股神經皮支包含皮瓣內與受區神經吻合，形成感覺皮瓣。依受區吻合血管長度需求斷蒂，供區直接拉攏縫合或取對側股部斷層皮片移植修復。

1.2.4 皮瓣吻合：將皮瓣與受區軟組織固定，血管蒂部與足背動靜脈在高倍手術顯微鏡下用11-0無損傷尼侖線無張力吻合，一般吻合一條動脈兩條靜脈，若皮瓣帶有皮神經，則與足背神經吻合，筆者15例中3例進行了神經吻合。

1.2.5 術后處理：按常規的顯微外科術后常規進行護理，進行抗炎、抗痙攣、擴血管治療，保持足夠有效循環血量，保持房間溫度適宜、安靜，適當給藥鎮靜止痛藥物，密切觀察皮瓣狀況。5例術后24h內出現血管危象，緊急再次手術處理。

2結果

2.115例皮瓣順利存活，其中5例術后第2～3天出現血管靜脈危象，皮瓣出現腫脹青紫，經探查發現為靜脈栓塞導致，切取大隱靜脈移植后危象解除。供、受區創面均全部愈合，患者術后均可獨自站立行走，步行姿勢正常，正常工作生活不受影響。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某男，38歲，左足遠端擠壓傷伴糖尿病，ALTPF修復。見圖1。

2.2.2某男，42歲，車禍致右足遠端毀損傷，ALTPF修復。見圖2。

3討論

足遠端創面缺損面積往往較大，創面不規則且有骨斷端的外露，必須皮瓣修復，且皮瓣需要折疊，一部分要作為足底，一部分作為足背。這要求皮瓣血供必須十分牢靠并可抵抗一定的張力。

以旋股外側動脈降支血管為蒂的股前外側皮瓣由徐傳達于1984年首次發現報道[2]，因其皮瓣優點眾多被稱為“全能皮瓣”，但因其包含皮下脂肪和闊筋膜，患者受區外形臃腫，供區植皮成活困難。1993年koshima首先報道了股前外側穿支皮瓣的臨床應用，大大改善了修復效果并減少了供區的損傷，逐漸被認識和關注并開始應用于臨床[3]。2005年，Duffy等采用該皮瓣修復足部缺損9例，取得了滿意的外形和功能[4]； 2006年，yang等采用該皮瓣修復足部損傷18例，認為此皮瓣是修復足部缺損的理想皮瓣[5]。

根據前人的經驗總結和筆者臨床實踐，筆者選擇ALTPF游離移植用于足前端缺損的修復，同樣取得了滿意的效果。總結其主要優點在于：①操作方便，術中不需反復變更體位；②皮瓣臨床應用多，解剖熟悉，血管外徑與足背動脈相似，利用吻合和減少術后血管危象的發生率[6]；③手術操作方便，均在下肢進行，無需變換體位，手術可分兩組同時進行，節約手術時間；④保留闊筋膜，不攜帶深筋膜及股外側肌，不損失股神經的分支，皮瓣供區損失減小；⑤美容性，供區寬度在10cm以下的通常可以直接縫合無需植皮，因保留有闊筋膜，供區植皮成活率顯著增加，皮瓣臃腫性降低，利于修復足遠端時的折疊。部分患者術后不需2次手術修薄即可穿鞋正常行走；⑥帶有皮神經可制成感覺皮瓣，避免局部過度壓迫糜爛。

鑒于該皮瓣諸多的優點，筆者認為ALTPF是修復此類創面的優選選擇，但也有一些事項需要特別注意：①ALTPF的穿支血管不恒定，有直接皮質和肌皮穿支兩種[7]，直接皮質解剖容易，而肌皮穿支解剖復雜繁瑣，因穿支在肌肉中走形，術中大意操作極易損傷主干；筆者發現在本組15例中6例屬于直接皮質，其余均為肌皮穿支；②術中注意避免血管蒂部牽拉和扭曲，導致血管痙攣甚至撕脫，筆者15例病例中，有4例出現了靜脈問題，經探查發現為靜脈栓塞，其中兩例因血管蒂過短牽拉所致，兩例因血管蒂扭轉所致；因此可適當在解剖出血管蒂后皮瓣同周邊組織縫線固定數針，以避免血管蒂扭轉，同時，受區血管因存在炎癥等問題，要保留至完全正常的位置，供區血管蒂要根據情況保留足夠的長度，避免蒂部過緊；③術前超聲多普勒血流探測儀定位穿支點非常重要，標注出穿支可能出現的部位，避免術中盲目操作導致的穿支損傷。但其定點并不完全準確，目前臨床尚缺乏一種簡便準確的定位方法。

[參考文獻]

[1]張治家,楊軍,羅旭松.等.股前外側皮瓣修復足踝區軟組織缺損的臨床應用[J].中國美容醫學,2012，21(11):1932-1933.

[2]徐達傳,鐘世鎮,劉牧之,等.股前外側皮瓣的解剖[J].臨床運用解剖學雜志,1984,2(3):158.

[3]Koshima I,Yamamoto H,Hosodo M,et al.Free combined composite flaps using the lateral circum flex femoral system for repair of massive defects of the head and neck regions: an introduction to the chimeric flap principle[J].Plast Reconstr Surg,1993,92(3):411-420.

[4]Duffy FJ,Brodsky JW,Royer CT.Preliminary experience with perforator flaps in reconstruction of soft-tissue defects of the foot and ankle[J].Foot Ankle Int,2005,26(3):191-197.

[5]Yang WG,Chiang YC,Wei FC,et al.Thin anterolateral thigh perforator flap using a modified perforator microdissection technique and its clinical application for foot resurfacing[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(3):1004-1008.

[6]李凱麗,王建社,林卡莉,等.解剖學測量及臨床意義[J].解剖學雜志,2008,31(3):404-405.

[7]任義軍,任高宏,金丹,等.數字化股前外側皮瓣的可視技術在臨床中的初步應用[J].中華創傷骨科雜志,2008,10(5):432-435.

[收稿日期]2013-10-26[修回日期]2014-04-27

編輯/張惠娟