大塊整張定形全厚皮延期移植修復(fù)難愈性創(chuàng)面的研究

孫華昌 李江 范曉婷 仲昱任

[摘要]目的：探討大塊整張定形全厚皮延期移植修復(fù)難愈性創(chuàng)面的方法及效果。方法：選擇9例患者11處難愈性創(chuàng)面行精細(xì)清創(chuàng)和延期處理、大塊整張定形全厚皮片移植，觀察皮片成活質(zhì)量及功能恢復(fù)情況。結(jié)果：11處整張移植定形全厚皮片成活優(yōu)良，移植區(qū)色澤與受區(qū)接近，皮膚柔軟，活動(dòng)度較好。結(jié)論：大塊定形全厚皮片行延期植皮在難愈性創(chuàng)面中可獲得理想的功能和外觀方面雙重修復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞]大塊整張定形全厚皮；延期移植；難愈性創(chuàng)面

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2014）09-0693-03

Study on the full thickness skin delayed transplantation for the repair of refractory wound of the whole setting

SUN Hua-chang1,LI Jiang2,FAN Xiao-ting3,ZHONG Yu-ren1

（1.Weifang Medical University,Weifang 261053,Shandong,China;2.General Hospital of Jinan Military Area;3.School of Nursing,Weifang Medical University）

Abstract:Objective To explore the method and effect of the whole set of full thickness skin wound repair delayed transplantation.Methods9 patients with 11wounds,the wound for fine debridement and delayed treatment after large wholeset full thickness skin graft,observation of skin graft survival quality and functional recovery. ResultsThe wound debridement,fine delay treatment,11 pieces of transplant setting full thickness skin graft survival quality,color and thetransplanted area close to, the skin was soft, the activity was good.ConclusionLargeshaped full thickness skin graft for delayed skin grafting on the wound can obtain ideal function and appearance of repairing double effect.

Key words:large whole set full thickness flap;delayed transplantation; wound healing

難愈性創(chuàng)面常見于各臨床科室，其病因復(fù)雜、病程遷延，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其修復(fù)難點(diǎn)為創(chuàng)面局部缺乏新生血管及良好的血液供應(yīng)，周圍組織長(zhǎng)期反復(fù)炎癥刺激，造成纖維組織增生，瘢痕組織形成，周邊皮膚和皮下組織萎縮變薄[1]。難愈性創(chuàng)面常常伴發(fā)形成慢性潰瘍，經(jīng)久不愈，因此創(chuàng)面處理技術(shù)需要?jiǎng)?chuàng)新，多方法優(yōu)化組合治療。筆者采用對(duì)創(chuàng)面精細(xì)清創(chuàng)延期處理后，行大塊整張定形全厚皮片移植，效果良好，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2013年4月至10月期間，在濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院收治難愈性創(chuàng)面患者9例，其中男性6例，女性3例，年齡（37±15）歲。身體部位分布：軀干3例，四肢6例。共11處創(chuàng)面，皮膚缺損面積（116±84）cm2，(最大為20cm×10cm)，伴創(chuàng)面感染。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切除及創(chuàng)面延期處理：患處外旁開0.1cm間距，沿創(chuàng)面邊界作不規(guī)則環(huán)形切口，清除病變皮膚和部分皮下組織，在游離過程中注意保護(hù)骨、神經(jīng)、血管束表面被膜。創(chuàng)面延期處理過程為3天，將病變組織完整切除后用生理鹽水沖洗，生物皮覆蓋創(chuàng)面，在創(chuàng)面與生物皮間行間斷縫合固定，外用10～15層紗布包扎，并予彈力繃帶加壓包扎，以減輕創(chuàng)面滲血。更換敷料時(shí)注意觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，要求表面紅潤(rùn)、質(zhì)堅(jiān)實(shí)、無水腫、分泌物少、周圍皮膚無炎癥，對(duì)于肉芽增生過快的地方，應(yīng)在術(shù)前2～3天給予高滲生理鹽水濕敷創(chuàng)面，理想效果為：創(chuàng)面新鮮、無壞死物質(zhì)殘留、無骨及肌腱外露。

1.2.2大張定形全厚皮片制作：植皮創(chuàng)面用0.05%新潔爾滅溶液、3%過氧化氫溶液各沖洗1遍、生理鹽水沖洗2遍，可用手術(shù)刀刮拭創(chuàng)面或用干紗布稍用力擦拭以去除創(chuàng)面表層蛋白凝聚物及殘余分泌物。對(duì)于過度增生的肉芽組織，應(yīng)刮除至纖維板層，以點(diǎn)狀滲血為宜。對(duì)于新生嫩皮移行較快創(chuàng)緣，可作仔細(xì)的修整，將其表面嫩皮去除，顯露預(yù)留真皮區(qū)。將提前準(zhǔn)備好的消毒透明膜片，覆蓋于創(chuàng)面上方，制做同形模片。將模片置于供皮區(qū)域，繪制定型皮片形狀。在供皮區(qū)注射含1∶80萬腎上腺素和0.9%氯化鈉溶液配成的腫脹液。按提前繪制圖形徒手用手術(shù)刀在白色纖維層處剝離，使皮片無脂肪附著，切取厚度均勻的整張全厚皮片，僅保留一薄層真皮下部的網(wǎng)狀結(jié)締組織。

1.2.3 全厚供皮區(qū)的修復(fù)及延期創(chuàng)面的修復(fù)

1.2.3.1 在全厚供皮區(qū)周圍皮下注射腫脹液，以皮膚腫脹蒼白為準(zhǔn)，切取同形狀厚約0.2～0.25mm的刃厚皮片，移植于全厚供皮區(qū)創(chuàng)面上，覆蓋凡士林紗布，周圍給予間斷固定，避免皮片移動(dòng)。

1.2.3.2 刃厚供皮區(qū)給予噴灑生長(zhǎng)因子，并覆蓋凡士林紗布。整個(gè)創(chuàng)面給予加壓包扎。敷料無滲出及異味時(shí)術(shù)后2周更換，并繼續(xù)加壓包扎，以預(yù)防瘀血和瘢痕增生。將定形全厚皮片覆蓋于延期創(chuàng)面上，在形狀拐角處縫固定后再給予間斷縫合，以確保皮片對(duì)合嚴(yán)密。外用生物敷料或凡士林紗布覆蓋，并給予加壓包扎。在一些小邊角部位或起伏不平的部位，因無法均勻包扎，可給予選擇性打包加壓固定；若在四肢關(guān)節(jié)附近，可給予石膏托制動(dòng)。術(shù)后8～12天更換敷料，檢查皮片成活情況。

2 結(jié)果

2.1 總體情況：9例患者的11處創(chuàng)面，均實(shí)施延期手術(shù)植皮，皮片成活率98.6%±0.8%，其中7人皮片成活良好，出現(xiàn)血腫者2人，無伴發(fā)感染者。延期手術(shù)植皮患者治療周期為（20±4.0）天。根據(jù)接近方形和圓形的方法計(jì)算面積，接縫瘢痕占創(chuàng)面的面積百分比約為5.2%±1.5%。術(shù)后對(duì)患者全部進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6月，皮膚色澤、質(zhì)地、活動(dòng)及感覺接近正常皮膚，皮片表面幾乎無瘢痕，有少數(shù)血腫者遺留點(diǎn)狀瘢痕和色素沉著，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。

2.2典型病例

2.2.1 典型病例1：某男，25歲，因左手被熱水燙傷后不愈合1月余入院。專科查體示左手背上方可見一約10cm×15cm大陳舊性創(chuàng)面，表面潰破糜爛，深達(dá)肌腱，有膿性液體流出，指端感覺及血運(yùn)欠佳，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，診斷為：左手Ⅲ度燙傷并感染。治療：先行精細(xì)清創(chuàng)并創(chuàng)面延期處理，5天后于左大腿外側(cè)取皮行手背全厚皮延期移植，術(shù)后創(chuàng)面全部愈合，遠(yuǎn)期隨訪效果好（如圖1）。

2.2.2 典型病例2：某女，22歲，因頸胸部被濃硫酸燙傷后皮膚感染壞死不愈合半月余入院。專科查體示：患者下頜、頸、胸部可見一約40cm×20cm大感染壞死創(chuàng)面，層次深達(dá)真皮下層，痂下積膿，頸部累及頸闊肌下層，表面糜爛滲液，診斷為：頸胸部Ⅲ度燙傷并感染。治療：針對(duì)創(chuàng)面表層壞死物給予徹底清創(chuàng)，然后延期處理，待創(chuàng)面組織新鮮、血運(yùn)改善以后，于后背部取皮，行大塊定形全厚皮移植，術(shù)后皮片完全成活，外觀及功能良好，遠(yuǎn)期隨訪效果好（如圖2）。

3討論

難愈性創(chuàng)面是指創(chuàng)面在期望時(shí)間內(nèi)不能正常愈合，由于外界和宿主部位等因素影響而進(jìn)入一種病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)[2]。目前，各類皮瓣、筋膜瓣等手術(shù)，是修復(fù)難愈性創(chuàng)面常用外科手段。常規(guī)皮瓣植皮手術(shù)方法簡(jiǎn)單，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)慢性難愈性創(chuàng)面一次性清創(chuàng)手術(shù)后直接行自體皮膚移植或皮瓣轉(zhuǎn)移，皮片成活率低，分析認(rèn)為與創(chuàng)面水腫、陳舊肉芽組織增生導(dǎo)致創(chuàng)基不良或局部細(xì)菌增殖力高，未能控制感染有關(guān)[3]。延期移植由英國(guó)Innes首先提出并應(yīng)用于臨床，多用于外傷后不健康創(chuàng)面、重要部位瘢痕治療等[4]。創(chuàng)面延期手術(shù)是在創(chuàng)面形成后，用以敷料覆蓋，待一段時(shí)間受床狀況改善后，再另選時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。肖志波等[5]研究證實(shí)皮膚缺損后3 天，創(chuàng)面受床已充分血管化，如再延長(zhǎng)植皮等待時(shí)間，其基底部纖維組織更加增生，嚴(yán)重影響皮片血運(yùn)重建。本研究所選9例患者中，其中6例患者在術(shù)后3天對(duì)創(chuàng)面施行植皮，成活率為98.8%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，肌腱外露創(chuàng)面愈合過程明顯延長(zhǎng)[6]，本次所選病例中，3處創(chuàng)面為肌腱外露并發(fā)感染，常規(guī)治療愈合困難,本治療在對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行精細(xì)處理，延期處理時(shí)間至14天后施行植皮。難愈性創(chuàng)面在清創(chuàng)過程注意先邊緣后中心，按照血運(yùn)好差部位先深層（肌腱、肌肉）后淺層（脂肪、皮下組織）依次清創(chuàng)，注意清除壞死組織與保護(hù)皮島肉芽組織同步。清創(chuàng)后覆蓋無菌凡士林油紗，可有效隔絕外界，保護(hù)創(chuàng)面，減少水分及電解質(zhì)丟失，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的目的。

全厚皮移植是整形外科修復(fù)創(chuàng)面的基本操作之一，傳統(tǒng)手術(shù)方法多存在成活不完全和愈后瘢痕增多等缺點(diǎn)。大塊整張定形全厚皮瓣是近幾年提出的治療手段[7]，李江等[8]在Ⅲ度硫酸燒傷使用定形全厚皮片治療，證實(shí)整張定形全厚皮片移植技術(shù)能提高皮片成活率及減少皮片拼接瘢痕等問題。本研究將整張定形全厚皮片移植技術(shù)理念應(yīng)用于難愈性創(chuàng)面治療，結(jié)果證明拓展了該方法的適用范圍，同時(shí)治療效果好。筆者注意到在制取大塊整張定形全厚皮瓣過程中，徒手快速切除顯得尤為重要，一是可減少皮片拼接問題，二是因取皮深度僅達(dá)部分皮膚網(wǎng)狀層，在給予刃厚皮修復(fù)后，可最大限度的保留皮膚的功能。另外有關(guān)供皮區(qū)修復(fù)的方法問題，有很多專家可能提出了疑問：就是大面積的供皮區(qū)采用附近刃厚皮修復(fù)以后，會(huì)不會(huì)增加創(chuàng)面和瘢痕？針對(duì)這個(gè)問題，筆者給出的解答是：首先刃厚皮的供皮創(chuàng)面是不留瘢痕的，雖然增加了新的創(chuàng)面，但是由于創(chuàng)面的特性，可跟全厚供皮區(qū)同期愈合，并不留瘢痕；而通過刃厚皮修復(fù)的全厚供皮區(qū)，由于保留的少量的皮膚網(wǎng)狀層，可為刃厚皮提供良好的載體，減少攣縮[6]。另外，通過筆者的大量的臨床資料也證實(shí)這一方法的實(shí)用性和可行性。

通過對(duì)本組9例患者11個(gè)創(chuàng)面的治療效果，可觀察到大塊整張定形全厚皮瓣創(chuàng)面延期手術(shù)能夠達(dá)到功能和美容雙重恢復(fù)，但仍有待改進(jìn)之處。有文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]負(fù)壓創(chuàng)面療法可引流創(chuàng)面的滲出液，減少細(xì)菌存活繁殖的培養(yǎng)基，增強(qiáng)創(chuàng)面的抗感染能力，使細(xì)菌數(shù)降低，快速啟動(dòng)肉芽組織生成后，植入中厚皮片，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)組織形態(tài)學(xué)顯示：負(fù)壓引流可促進(jìn)成纖維細(xì)胞和基底細(xì)胞增多，使線粒體、質(zhì)粒等功能活躍，提高皮片成活率[11]。因此，在后續(xù)臨床治療中，可探索加入負(fù)壓治療，以期尋找最佳優(yōu)化組合治療難愈性創(chuàng)面。

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[收稿日期]2014-03-21[修回日期]2014-04-30

編輯/張惠娟