腹腔鏡手術治療64例老年急性結石嵌頓性膽囊炎的臨床體會

余耀平

【摘要】目的：總結腹腔鏡膽囊切除手術治療老年急性結石嵌頓性膽囊炎的治療經驗。方法：分析2009年2月到2013年6月我中心醫院收治的64例老年急性結石嵌頓性膽囊炎的患者進行腹腔鏡膽囊切除手術的臨床資料。結果：64例中 ，61例順利的完成了腹腔鏡膽囊切除手術，3例中轉開腹，成功率達到了95.3%；手術后膽漏2例，腹腔出血1例，給予其保守治療后痊愈，無死亡病例。結論：根據手術中的具體情況選擇適當手術方法，選擇合適的手術時間，加強圍術期處理，老年急性結石嵌頓性膽囊炎進行腹腔鏡膽囊切除手術是安全可行的。

【關鍵詞】老年急性結石嵌頓性膽囊炎；腹腔鏡；膽囊切除手術

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0444-01

腹腔鏡膽囊切除術因為其創傷小、出血量少等優點，已成為膽囊良性疾患的首選療法。隨著腹腔鏡技術的日益完善，臨床病例的數量逐年增加，腹腔鏡膽囊切除術的適應癥也不斷擴展[1]。急性結石嵌頓性膽囊炎是醫院臨床病例中經常遇到的問題，并且老年患者占的比例比較大，老年患者由于特殊的體質使得疾病發展迅速，且內科合并癥多，常在早期就出現了穿孔、膽囊壞疽，醫師對老年患者的這一臨床特點越來越關注[2]。2009年2月到2013年6月我們采用腹腔鏡膽囊切除術治療64例老年急性結石嵌頓性膽囊炎患者獲得了很好的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本研究64例患者中女38例，男26例，年齡70～78歲，平均年齡73歲，發病時間14～120h，平均52h。臨床表現上均有右上腹壓痛及疼痛，不同程度的發熱癥狀，Murphy征（+）。白細胞（12～18）×10^9/L，平均15×10^9/L。所有的患者尿、血淀粉酶都正常。B超顯示膽囊腫大明顯，膽囊結石嵌頓伴有急性膽囊炎，嵌頓結石大小0.3～3.0cm，壁厚度0.2～0.4cm。其中20例患者膽囊壁呈明顯雙邊征，2例患者鞏膜輕度黃染，行磁共振胰膽管成像顯示膽總管無明顯擴張及結石，肝功能顯示直接膽紅素增高。手術后證實膽囊管結石嵌頓8例，膽囊壺腹部結石嵌頓56例。其中16例合并冠心病，20例合并高血壓病，7例合并糖尿病，8例合并肺氣腫、慢性支氣管炎，8例合并腦血栓后遺癥，5例合并低蛋白血癥。

1.2治療方法：術前所有的患者均采用氣管插管全身麻醉，留置胃管，常規采用四孔操作頭高腳低向左傾斜15°，吸引器與電鉤結合使用分離出膽囊周圍粘連，在膽囊底部戳孔吸出膽汁進行減壓，巧用吸引器鈍性分離顯露膽囊管，解剖Calot三角區辨別“三管”關系，用分離鉗將嵌頓結石向膽囊腔內推擠，如果膽囊管水腫直徑寬大可以用7號線結扎，若膽管與膽囊頸部嵌頓結石分離困難可近膽囊管或膽囊壺腹部取出結石，隨后再分離膽囊管，膽囊床剝離時避免進入肝組織實質內導致不可控制的出血或者術后膽漏，必要時膽囊床殘留部分的粘膜組織可以用高頻電凝破壞，可實施殘留膽囊床部分粘膜組織的膽囊大部分切除術，可以用小紗布蘸取膽囊床及周圍的網膜，來了解有無膽漏和滲血的情況，術后的網膜均要置管引流。

2結果

64例中61例順利接受腹腔鏡膽囊切除手術，3例中轉開腹。一例膽囊管結石形成Mirizzi綜合征而中轉開腹；一例因為膽總管相對游離，誤將提出的膽總管當成膽囊管鈦夾鉗閉切斷，中轉成膽總管斷端吻合+“T”管引流術；一例由于Calot三角區緊密粘在一起，呈“冰凍”狀態，結構不清楚無法解剖而中轉開腹常規切除膽囊。64例均放置腹腔引流管，1例手術后出現腹腔出血，2例發生膽漏，都進行保守治療后痊愈，在此研究中，無死亡病例。

3討論

隨著腹腔鏡手術的發展，腹腔鏡膽囊切除手術已成為急性結石膽囊炎的首選治療方法，在臨床實踐中已有其報道，結果明顯優于傳統的急診開腹膽囊切除術[3]。在急診患者中老年患者占有相當大的比例，怎樣針對這類特殊人群進行有效合理的治療是醫生在臨床工作中面臨的緊急問題。我們總結了64例急性結石嵌頓性膽囊炎患者在進行了腹腔鏡膽囊切除術后的臨床體會，具體如下：

3.1手術的時機：對于老年患者，因其老年反應差，機體敏感性差，急性起病時外科病與內科病互相影響，全身迅速惡化，所以對于老年患者應根據其特殊的身體和發病情況，做一個全面的了解，選擇個體化的治療方案：（1）發病在72h內的患者一般情況良好，無合并病，無嚴重內科并存病，或者內科并存病相對穩定可以考慮急診手術。（2）保守藥物治療的過程中如果病情進展迅速，出現了臟器功能不全或感染性休克表現可以考慮進行腹腔鏡探查，手術后根據具體的情況選擇合理的手術方式，必要時進行中轉開腹。（3）右上腹可觸及腫大膽囊，但仍然能繼續進行保守治療，此時應先積極的藥物治療包括外科病和內科病的治療，短時間內控制血壓、血糖、糾正低蛋白血癥等綜合治療，把急診手術變為擇期手術。若經過以上治療病情穩定且病程不超過一周可以考慮腹腔鏡膽囊切除術。

3.2手術操作要點

3.2.1腹腔探查：進入腹腔要先觀察右上腹膽囊區粘連的情況，開始的時候可以暫不減壓使膽囊保持一定的張力，對于疏松粘連可以使用吸引器鈍性推撥，如果遇到條索狀粘連可緊貼膽囊壁邊鉤邊凝。

3.2.2 膽囊動脈的處理：處理膽囊動脈時要盡量避免血管過于“骨骼化”，區別血管走行后連同周圍的結締組織一起鈦夾夾閉，盡可能將三角內組織掏空，形成“象鼻征”。膽囊三角內的束狀組織如果進入膽囊可安全施夾，如果進入肝臟則要禁止施夾。

3.3.3 引流管的放置：急性結石嵌頓性膽囊炎因為周圍組織粘連重，分離過程中出血多，手術時間長、創面大，通常需要Winslow孔放置引流，對于觀察術后膽漏和腹腔出血等并發癥，減少術后腹腔殘留感染都有很重要的作用。

總之，腹腔鏡應用于老年急性結石嵌頓性膽囊炎患者的手術治療中，療效確切，操作相對簡便，且創口較小，有利于患者恢復，安全可靠，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

[1]劉國禮.我國腹腔鏡的現狀-156 820例腹腔鏡手術綜合報告[J].中華普通外科雜志.2001，16（9）：562-564.

[2]陳宏亮，彭成初，彭永海.腹腔鏡膽囊大部切除術的技術要點探討[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（4）：311-312.

[3]張偉杰，李界明，吳勝等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹156例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2007，19（5）：279-280.