術后無低氧血癥的高碳酸血癥伴心率血壓下降1例

高學民　劉昊

【關鍵詞】高碳酸血癥；低氧血癥；心率下降；血壓下降

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0432-01

某患者男，69歲，因腹痛、腹脹伴惡心1個月伴皮膚鞏膜黃染半個月入院，腹部體征不明顯，腹部彩超示膽管梗阻、肝外膽管占位，腹部CT顯示膽總管下端占位伴低位膽道梗阻，膽管細胞癌可能。行胰十二指腸切除術治療，術中見伴少許膿性的深綠色粘稠膽汁，術后給予美羅培南2.0 q8h治療。患者術后拔管返ICU病房，鼻導管吸氧5升/分鐘，意識清楚，生命體征穩定，半小時后意識漸模糊，呼之不應，血壓112/61mmHg，血氧飽和度99%，呼吸淺慢，瞳孔反射遲鈍，病理征陰性，急查血氣分析報PH 6.94，PaCO2 75.50mmHg，PaO2 165.20mmHg，乳酸3.36mmol/l，緊急給予經口氣管插管機械通氣治療，期間患者血壓一度下降至63/38mmHg，心率下降至65次/分，經擴容治療后緩解，心率升至90次/分左右，血壓漸升至120/75mmHg以上，口唇紅潤。2小時后復查血氣分析報PH 7.31，PaCO2 31.4mmHg，PaO2 140.1mmHg，意識漸清楚，配合良好；14小時后脫機拔管。治療25天后出院。

本例患者為體內二氧化碳潴留而導致的二氧化碳麻醉及心率、血壓下降。體內二氧化碳分壓上升（高碳酸血癥）的可能原因包括兩個方面：二氧化碳產量增加和二氧化碳排出減少，查閱文獻，無論動物實驗及人體病理生理學研究，均未見二氧化碳產量增加導致二氧化碳分壓上升報道；二氧化碳排出減少的直接生理原因是肺泡通氣量減少，以COPD為典型。本例患者高碳酸血癥可能有如下原因：手術后拔除氣管插管，異物刺激緩解，導致呼吸抑制；麻醉藥、肌松藥的體內分布及代謝個體差異較大，抑制呼吸；膽道感染、腹腔手術以及術后腹帶包扎等因素導致呼吸動度變淺，肺泡通氣量減少。二氧化碳有腦血管擴張作用，腦血流量增加，從而引起腦水腫及顱內壓升高，可出現頭暈、嗜睡、譫妄、昏迷等臨床癥狀。由于二氧化碳的彌散速度遠大于氧的彌散，所以動脈血二氧化碳分壓基本等同于肺泡氣二氧化碳分壓，高碳酸血癥者肺泡二氧化碳分壓上升導致肺泡氣氧分壓下降，所以高碳酸血癥患者多存在血氧飽和度下降，本例患者由于吸入較高濃度氧，所以血氧飽和度并未下降。而急性呼吸性酸中毒引起心臟、血管系統功能紊亂，導致心率、血壓下降，通過改善通氣，補液擴容等措施很快緩解。本例患者正常的血氧飽和度容易掩蓋高碳酸血癥，心率血壓波動易誤認為是手術后大出血引起的失血性休克，如按此情況僅予止血、輸血、補液提高前負荷等搶救則可能延誤病情，所幸我們敏銳的發現患者呼吸動度變淺，及時檢查動脈血氣分析，及時準確的診斷高碳酸血癥，糾正二氧化碳潴留，使患者迅速轉危為安。從中我們獲得了很多教訓，血氧飽和度正常并不能保證“呼吸功能正常”，對于無明顯原因的心率血壓波動要想到內環境紊亂的因素，如果條件允許，對于較長時間的胸腹腔手術尤其是需要胸腹帶包扎患者，要常規檢查動脈血氣分析以避免二氧化碳潴留。