曲安奈德局部即時注射在314例激光包皮環切術的臨床應用

李明等

【中圖分類號】R6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0425-01

隨著生活質量需求的不斷提高，傳統包皮環切術后包皮水腫，皮下血腫，感染，系帶損傷等可能存在的并發癥已不能被接受。患者往往要求術后更輕微的局部水腫及傷口瘢痕，更短時期的恢復時間。我科對2011年6月至2013年3月收治的724例包莖、包皮過長患者，采用CO2激光Colles筋膜外包皮分層環切法并于術中即時局部注射曲安奈德，取得了良好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2011年6月至2013年3月以來我科收治湖南衡陽地區包莖、包皮過長724例，年齡5～57歲，包莖215例，包皮過長409例，不計年齡隨機分為兩組，實驗組在術畢即時局部注射曲安奈德，對照組未注射，所有患者均無陰莖畸形及其他手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 患者仰臥位常規備皮，皮膚消毒后鋪孔巾。

1.2.2 麻醉：用1%利多卡因分別在陰莖根部皮下浸潤麻醉，截石位12點避開血管神經進針，不穿透白膜行陰莖背神經，陰莖根部環形阻滯麻醉。

1.2.3 包莖者進一步消毒：麻醉滿意后，包莖者用紋式鉗擴張包皮或可先用CO2激光縱形切開包皮外板，鈍性分離包皮與龜頭粘連，徹底顯露陰莖龜頭及冠狀溝，翻開包皮0.5%碘伏消毒。

1.2.4 CO2激光分層環切：翻轉包皮暴露龜頭及冠狀溝，皮膚松弛狀態下用CO2激光在包皮內板背側，系帶處各做一標記。背側內扳保留0.5cm左右，系帶保留0.8cm左右。最大程度拉伸陰莖，在背側冠狀溝后0.5cm，系帶下0.8cm同法做包皮外板標記。復位包皮，用兩把止血鉗于背側鉗夾包皮，CO2激光縱形切開包皮口少許，插入生理鹽水濕潤壓舌板于包皮內外板之間，切開至預先做好的標記處，注意保護陰莖背淺靜脈。用6-0可吸收線于背側12點及系帶6點處各縫合一針。翻轉包皮露出內扳，松弛狀態下，用CO2激光劃一條幾乎平行于冠狀溝的切口線連接12點及6點。復位包皮，同法在外板皮膚上劃一條平滑的線連接12點及6點。然后繃緊皮膚，用CO2激光在Colles筋膜外疏松結締組織中剝離內、外板皮膚組織，注意勿損傷陰莖背靜脈及淋巴管，0.5mm口徑血管基本可以保留不至于切斷。切下皮膚后用0.5%碘伏消毒切口區，亦可以降低了熱損傷。如有出血點，如為切斷的小動脈波動可用6-0可吸收線結扎止血，小于1mm口徑靜脈出血均可以CO2激光止血[1]。

1.2.5 縫合，局部即時注射曲安奈德，包扎：用6-0可吸收線間斷縫合皮膚。1ml注射器抽吸0.2ml，8mg曲安奈德，于截石位4，8點縫合傷口處進針，分別注射于陰莖白膜外，內外板皮膚下疏松結締組織中，兒童劑量減半注射。傷口用涂有紅霉素眼膏的紗條圍繞包扎術區，彈力自粘膠帶稍加壓包扎。術后第3天換藥拆除紗布包扎。外用納米銀抗菌凝膠1周，術后2～3周縫線自動脫落。

1.2.6 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件。計量資料采用均數± 標準差表示，組間比較采用t 檢驗；兩組計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05有差異，有統計學意義。

2 結果

本組724例患者，572例患者隨訪3～12個月，隨訪率79.00%。有2例成年病人術后20～25天內，因術后同房，發生傷口全層裂開， 再次來醫院清創縫合后治愈。兩組患者接受不同處理后，注射組與對照組水腫時間分別為（5.00 ± 1.75）、（9.00 ± 1.26）d，兩組比較差異有統計學意義（t=4.681，P=0.000）。痊愈率比較差異有統計學意義（χ2=13.273，P=0.000），見表1。

3討論

傳統包皮環切術的并發癥發生率為1.5%-15%[2] 。包皮系帶處水腫是包皮環切術后的一個常見并發癥，系因包皮組織損傷引起局部血液和淋巴循環障礙，血管內炎性因子釋放入組織間隙，血管滲透壓增加，使水分在組織間隙中儲留過多從而引起水腫、充血、隆起、腫脹或疼痛等一系列癥狀。CO2激光Colles筋膜外包皮環切術較傳統手術相比較，毛細淋巴管網以及較小的動靜脈的損傷更輕微，但手術創傷仍然是導致術后水腫的主要原因。包皮薄而且非常疏松，術后易發生水腫、充血及疼痛給患者帶來身體不適和精神壓力，影響傷口愈合。因此，如何有效的防治環切術后包皮水腫是一個值得研究和探討的問題。

我們在臨床治療中運用以下一些措施有助于預防和減輕術后的包皮水腫[3]：①手術操作應遵循微創原則，盡量保留陰莖淺筋膜，減少血管，淋巴管損傷；避免過度使用電凝或激光，減少熱損傷；②內板保留寬度適宜，一般以5mm為宜；③避免術后機械刺激，如敷料不應包扎過緊，應穿著寬松柔軟的內褲，適當使用鎮靜或抗勃起藥物等。

曲安奈德（Triamcinolone Acetonide，TA）為腎上腺皮質激素類藥，具有強大的抗炎作用，該藥4mg糖皮質激素效價相當于潑尼松龍5mg、氫化可的松50mg[4] 。 TA能抑制粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞向炎癥部位遷移：阻止炎癥介質如激肽類、組胺、慢反應物質釋放反應；抑制吞噬細胞功能，穩定溶酶體膜；阻止補體參與炎癥反應。從而減輕急性炎癥癥狀和抑制炎癥后組織損傷的修復，預防瘢痕形成[5]。常用其醋酸酯，醋酸曲安奈德注射液。為微細顆粒的乳白色混懸液。TA屬長效糖皮質激素，具有糖皮質激素的所有作用，作用強且持久。能抑制環切手術制物理性損傷所引起的炎癥反應，在炎癥早期，能增加血管的緊張性、減輕充血、降低毛細血管的通透性，同時抑制白細胞浸潤及吞噬反應，減少各種炎癥因子的釋放，因此可以減輕滲出和水腫。

基于曲安奈德的藥理作用，通過724例臨床應用實踐和觀察，發現曲安奈德在治療包皮環切術后水腫和疤痕同樣具有良好療效，可以明顯緩解術后包皮水腫，促進傷口愈合，減少瘢痕形成，并減輕患者術后精神痛苦。

綜上所述，術中即時注射曲安奈德，有利于環切術后術后恢復，水腫輕，預防疤痕形成，傷口愈合快，外形美觀、功能良好，明顯減少術后并發癥，是防治包皮環切術術后包皮水腫的一種理想的改進方法。值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 張從榮. CO2激光包皮環切126例體會.醫學臨床研究，2004，21（6）：693.

[2] Neulander E，Walfisch S， Kaneti J， Am putation of distal glans during neonatal ritual circumsision a rare complication [J]. Br J Uro， 1996， 77（6）：924.

[3]何嘉輝，彭水清.復方地奧司明防治包皮環切術后水腫的療效觀察[J]嶺南現代臨床外科.2012，8（12）4.

[4]Hardman JG.Limbird LE， Molinoff PB. The pharmacological basis of therapeutics. 9th ed. New York： Mc Graw Hill Health Professions Division.1998. 1466.

[5]彭穗瑋，李益中.曲安奈德的藥理作用與臨床應用[J]新醫學.2001，32（1）45.