慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭的診治體會(huì)

王巍

【摘要】目的：總結(jié)分析慢性阻塞性肺疾病（ COPD）并發(fā)呼吸衰竭的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)。方法 選取2012年1月-2013年1月來我院診斷治療32例慢性阻塞性肺疾病（ COPD）并發(fā)呼吸衰竭的臨床資料。結(jié)果 32例經(jīng)常規(guī)抗感染、解痙平喘、化痰止咳等保守治療均獲成功， 無效者行機(jī)械通氣及支氣管鏡吸痰， 支氣管肺泡灌洗7例， 無效1例。主要因?yàn)楹粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎、高氣壓傷、感染性休克、頑固性心衰、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和多臟器功能不全。結(jié)論 慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 并發(fā)呼吸衰竭， 常規(guī)治療結(jié)合機(jī)械通氣、支氣管鏡下吸痰、支氣管肺泡灌洗并根據(jù)痰或支氣管肺泡灌洗液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用抗生素是救治成功的關(guān)鍵， 及時(shí)治療原發(fā)病和處理合并癥， 是有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病；臨床治療；呼吸衰揭

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0362-02

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由多種肺部慢性疾病遷延所致， 患者大多因病程長，長期缺氧致營養(yǎng)不良、呼吸肌疲勞、肺功能差， 又因痰多粘稠、咳嗽無力等原因使氣道阻塞并加重感染， 誘發(fā)低氧血癥或呼吸衰竭。經(jīng)吸氧、抗感染、解痙平喘、化痰等常規(guī)治療往往效果不佳 。若結(jié)合支氣管鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗及機(jī)械通氣治療， 其救治率將顯著提高。本文回顧性分析慢性阻塞性肺疾病（ COPD）并發(fā)呼吸衰竭的診治經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)， 旨在提高重度COPD的臨床救治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年1月來我院診斷治療32例慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭住院患者， 其中男性18例， 女性14例， 年齡52- 79歲， 平均年齡69歲。慢性阻塞性肺疾病（COPD） 并發(fā)呼吸衰竭由感染所致12例、重癥哮喘3例、并發(fā)肺心病7例、合并冠心病4例、高心病3例、糖尿病3例。所有患者均因痰多粘稠不易咳出且合并Ⅰ型或Ⅱ型呼衰。入院時(shí)發(fā)熱18例， 咳嗽咳痰14 例， 氣喘、呼吸困難20例， 雙下肢浮腫8例， 昏迷3例。

1.2 治療方法

1.2.1常規(guī)治療 抗感染治療： 在痰培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)等病原學(xué)檢查治療前經(jīng)驗(yàn)用藥。一般感染者根據(jù)本地區(qū)流行病學(xué)情況及痰的性狀、患者個(gè)體情況選用相應(yīng)的抗生素， 重癥感染者采取降階梯治療。以萬古霉素或替考拉寧聯(lián)合亞胺培南、美羅培南， 待感染基本控制后改用左氧氟沙星或阿奇霉素等內(nèi)酰胺類酶抑制劑， 合并霉菌感染者加用氟康唑。痰、血細(xì)菌培養(yǎng)： 肺炎克雷伯桿菌4例、銅綠假單胞菌3例、金黃色葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌1例， 光滑念珠菌6例， 余培養(yǎng)均為陰性。所有患者均抗感染治療， 14例感染控制。支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用： 在急性期靜滴多索茶堿、沙美特羅或沙丁胺醇/特布他林噴霧吸入。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 急性期運(yùn)用甲基強(qiáng)的松龍或氫化潑尼松， 常規(guī)加胃酸抑制劑，1例出現(xiàn)黑便， 給予止血治療后緩解。呼吸興奮劑的應(yīng)用： 對(duì)于CO2 潴留合并呼酸或肺性腦病者， 常規(guī)加用可拉明、納洛酮等呼吸興奮劑。氧療： 對(duì)Ⅰ型呼衰給予高濃度氧（ >35% ）， Ⅱ型呼衰者給予低濃度氧（ <35% ）。

1.2.2 化痰及營養(yǎng)支持治療 予氨溴索化痰及脂肪乳、人體白蛋白、氨基酸、血漿等靜脈滴注， 對(duì)神志不清及氣管切開患者予鼻飼瑞素、能全力等營養(yǎng)液及魚湯、米粉等營養(yǎng)物質(zhì)， 同時(shí)積極糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂， 糖尿病患者加用胰島素治療。

2結(jié)果

成功救治31例， 成功率為96.8%， 無效1例， 均為嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭、心衰、電解質(zhì)紊亂， 均死于機(jī)械通氣后， 死因?yàn)楹粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎、高氣壓傷、感染性休克、頑固性心衰、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和多臟器功能不全。

3討論

慢性阻塞性肺疾病是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危害公共健康的常見病與多發(fā)病。呼吸道氣流受限是COPD的特征， 且不完全可逆， 肺功能呈進(jìn)行性下降。COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征， 在肺的不同部位中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增加。這些炎癥細(xì)胞被激活后可釋放各種炎癥介質(zhì)， 從而引起肺的結(jié)構(gòu)損害。COPD患者常常出現(xiàn)呼吸道癥狀急劇惡化， 表現(xiàn)為氣促加重、咳嗽和痰量增多， 呈膿性或粘液膿性等， 需改變?cè)械闹委煼桨福?稱之為COPD急性加重期。

AECOPD主要是由細(xì)菌感染所致， 早期發(fā)現(xiàn)感染征象、進(jìn)行有效的抗菌治療， 對(duì)迅速緩解其急性癥狀及改善預(yù)后具有重要作用。但由于反復(fù)感染和遷延不愈， 長期反復(fù)使用抗生素， 致多重耐藥菌增多， 加之營養(yǎng)不良、免疫力低下， 感染不易控制而致呼吸衰竭。常并發(fā)心衰、肺性腦病、肝腎功能不全、上消化道出血等多臟器功能不全， 經(jīng)常規(guī)吸氧、抗感染、解痙平喘、止咳化痰等治療后， 患者臨床癥狀與血?dú)夥治鼋Y(jié)果無明顯好轉(zhuǎn)時(shí)， 需行機(jī)械通氣治療。可根據(jù)病情選擇無創(chuàng)正壓通氣， 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)呼吸肌疲勞患者可獲得良好效果， 使其免于氣管插管， 減輕了痛苦， 改善了預(yù)后。對(duì)那些無力咳痰、痰液引流不暢， 存在有嚴(yán)重并發(fā)癥的呼吸衰竭患者， 應(yīng)首先氣管切開即有創(chuàng)機(jī)械通氣治療， 以保證痰液引流及通氣的穩(wěn)定性。此外， 通過正壓通氣可使氣道及肺泡擴(kuò)張， 改善肺順應(yīng)性， 對(duì)抗COPD 患者內(nèi)源性呼氣末正壓， 從而減少吸氣阻力， 并有助于克服氣道阻力和肺順應(yīng)性降低， 可顯著改善呼吸衰竭癥狀， 促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)。對(duì)氣道分泌物多、痰液粘稠不易排出、有痰栓及肺不張者可行支氣管鏡下肺泡灌洗， 可清除氣道分泌物及痰栓， 保持呼吸道通暢。慢性阻塞性肺疾病（ COPD）并發(fā)呼吸衰竭， 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合機(jī)械通氣、支氣管鏡下吸痰、支氣管肺泡灌洗并根據(jù)痰或支氣管肺泡灌洗液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用抗生素是救治成功的關(guān)鍵， 及時(shí)治療原發(fā)病和處理合并癥， 是有效的治療方法， 可提高療效， 降低病死率。

參考文獻(xiàn)

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