腰—硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于下肢骨折手術(shù)思路探索

杜金平

【摘要】目的：對腰-硬聯(lián)合麻醉用于下肢骨折手術(shù)的可行性及安全性進(jìn)行分析和探討。方法：選擇66例符合相關(guān)條件的病人，分別進(jìn)行的手術(shù)為：股骨干切開復(fù)位內(nèi)固定、脛腓骨及髕骨等切開復(fù)位內(nèi)內(nèi)固定術(shù)，股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，人工股骨頭置換術(shù)。依照ASA I～Ⅱ級，將所有患者均分為兩組，每組33例，I組實(shí)施腰 -硬聯(lián)合麻醉（CSEA），II組則實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉（EA），以麻醉顯效時(shí)間、麻藥量、麻醉效果及患者的生命體征為考察指標(biāo)，對比兩組患者的情況。結(jié)果：兩組患者的麻醉效果無顯著性差別，但通過VAS評分可知，I組在切皮、骨性操作、縫皮等操作中，已具優(yōu)勢，并且患者的滿意度也明顯高于II組，且。結(jié)論：在下肢骨折的手術(shù)中腰原硬聯(lián)合麻醉是一種安全、有效的麻醉方法，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】腰-硬聯(lián)合麻醉；硬外麻醉；下肢；骨折

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0328-01

下肢骨折在骨折中占有較大比例，并且多是急性創(chuàng)傷，一般是患者在遭受巨大外力撞擊、積累性勞損或本身具有骨骼疾病所導(dǎo)致，疼痛致使患者心理承受能力較低。手術(shù)的緊急性就要求麻醉過程要起效快，作用全面，能迅速解除患者的痛苦。臨床一般采用連續(xù)硬膜外麻醉，但是由于硬膜外麻醉起效慢，阻滯不完善，并且在鎮(zhèn)痛及肌松方面的效果不明顯。腰麻可迅速起效，但維持時(shí)間較短，一般適用于二、三個(gè)小時(shí)以內(nèi)即可完成的手術(shù)，且有術(shù)后頭痛或鎮(zhèn)痛等缺點(diǎn)，麻醉范圍不合適時(shí)可能導(dǎo)致呼吸不暢。因此探索一種有效、快速并且副作用小的麻醉方法是當(dāng)務(wù)之急。在多次臨床研究中，發(fā)現(xiàn)腰-硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點(diǎn)，既具有腰麻可靠性和全面性，又具有硬膜外麻醉的安全性和靈活性。我院在下肢手術(shù)中均采用腰一硬聯(lián)合麻醉，效果相當(dāng)滿意，具體報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年7月-2013年7月期間收治的存在下肢骨折患者共66例，分別進(jìn)行的手術(shù)為：股骨干切開復(fù)位內(nèi)固定、脛腓骨及髕骨等切開復(fù)位內(nèi)內(nèi)固定術(shù)，股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，人工股骨頭置換術(shù)。其中男性43例，女性23例，年齡為20-70歲，平均年齡為（40.0±15.0）歲，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者均分為兩組，每組33例。CSEA組實(shí)施腰 -硬聯(lián)合麻醉（CSEA），EA組則實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉（EA），對比兩組患者的年齡、性別、手術(shù)類型等基本資料，差異性無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。所有患者均病情穩(wěn)定，不存在心、肝、肺、腎功能障礙、意識(shí)障礙、精神疾病或麻醉禁忌癥。為了配合手術(shù)的需要，所有患者均被要求在術(shù)前禁食12h，禁水6h。

1.2 麻醉方法

1.2.1 CSEA組患者

術(shù)前30min給予患者苯巴比妥鈉0.1g+阿托品0.5mg肌肉注射。入手術(shù)室后先開放外周靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉注射液 500 ml，對患者的ECG、BP、HR、SPO2及呼吸等進(jìn)行觀察和記錄，常規(guī)鼻飼給氧。待患者穩(wěn)定后，使其側(cè)臥，正常下肢屈膝，患側(cè)位置以病人舒適為準(zhǔn)。CSEA組使用腰-硬聯(lián)合麻醉包（18G硬膜外穿刺針，25G筆尖式腰麻針），于L2-3或L3-4先行硬膜外穿刺，成功后，用25G腰麻針行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針尖達(dá)蛛網(wǎng)膜下隙后，退出脊麻針內(nèi)芯，見腦脊液流出即可確定脊麻針已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，以0.2ml/s速度將3ml 局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，保持硬膜外腔置管與患者平臥位相平，直至麻醉平面達(dá)到T10-12。手術(shù)開始后，在患者的麻醉平面不滿足手術(shù)要求時(shí)，常規(guī)追加布比卡因。

1.2.2 EA組患者

術(shù)前30min給予苯巴比妥鈉0.1g與阿托品0.5mg肌注。入手術(shù)室后首先要求開放其外周靜脈，并給予靜脈輸注 500 ml復(fù)方氯化鈉注射液，對患者的ECG、BP、HR、SPO2及呼吸等進(jìn)行觀察和記錄，常規(guī)鼻飼給氧。待患者穩(wěn)定后，使其側(cè)臥，正常下肢屈膝，患側(cè)位置以病人舒適為準(zhǔn)。于L2-3或L3-4處進(jìn)行硬膜外穿刺，EA組常規(guī)硬膜外穿孔刺，先給5ml 2.0%利多卡因作為試驗(yàn)量，若5min后患者未出現(xiàn)脊柱麻醉現(xiàn)象，則給予6-9ml 0.75% 布比卡因，并根據(jù)手術(shù)的進(jìn)程與患者的生理情況需求，每隔60-90min追加 5 - 7 ml。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄兩組病人的麻醉情況，具體可從以下方面著手：1）麻醉起效時(shí)間與藥物劑量。② 麻醉情況：優(yōu)良：患者在麻醉的過程中無需補(bǔ)充麻醉藥物，術(shù)中無疼痛感，在手術(shù)中保持安靜，手術(shù)可順利完成，為手術(shù)提供良好條件；一般：需補(bǔ)充一次鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，患者在手術(shù)中出現(xiàn)呻吟及疼痛感，再一次注射后，手術(shù)可順利完整；差：麻醉師白，患者在手術(shù)過程中無法耐受，出現(xiàn)躁動(dòng)不安的情況，部分患者能感受到強(qiáng)烈的疼痛，需要終止手術(shù)。③生命體征：ECG、BP、HR、SPO2。④ 并發(fā)癥：術(shù)后對患者進(jìn)行為期3d的隨訪，觀察患者的常規(guī)不良反應(yīng)[ 1 ]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05作為差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1 麻醉情況

兩組患者基本資料無顯著性差異（P>0.05）。術(shù)中對其進(jìn)行疼痛VAS評分可得，CSEA組明顯優(yōu)于EA組，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

3討論

腰-硬聯(lián)合麻醉的阻滯范圍相對來說更廣，其原因分析如下：（1）在硬脊膜破損后，硬膜外腔局麻藥可滲入蛛網(wǎng)膜下腔，隨后硬膜外腔的壓力發(fā)生變化，負(fù)壓會(huì)逐漸減小，從而促進(jìn)麻醉藥物擴(kuò)散。（2）在硬膜外腔注入局麻藥液后，會(huì)導(dǎo)致壓力增大，從而對硬脊膜造成擠壓，而蛛網(wǎng)膜下腔的壓力也會(huì)相應(yīng)增大，使得藥物進(jìn)一步擴(kuò)散，阻滯平面增加。（3）為補(bǔ)救腰麻平面不足，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管可順利注入局麻藥，及時(shí)緩解患者手術(shù)中的不良反應(yīng)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

本文認(rèn)為，腰硬聯(lián)合麻醉具有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1）用藥量小；2）起效速度快；3）對血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響；4）術(shù)中無明顯的應(yīng)激反應(yīng)；5）避免了全身麻醉可能引起的肺部并發(fā)癥，特別是對原有冠心病，高血壓病人的心血管有一定保護(hù)作用[ 2 ]。選擇腰硬聯(lián)合麻醉可降低心肌缺血，亦可以使術(shù)后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率減少[3]。因此說明腰硬聯(lián)合麻醉操作簡單，安全性高，麻醉范圍廣泛，可控性高，麻醉成功率高，能夠達(dá)到揚(yáng)長避短的目的。根據(jù)本文研究結(jié)果顯示，采用腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，CSEA組患者的VAS評分明顯優(yōu)于EA組患者，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而比較兩組患者的麻醉滿意程度可得，CSEA組明顯優(yōu)于對照組，P<0.05。由此可見，采用CSEA聯(lián)合麻醉方案從本結(jié)果顯示CSEA組局麻藥用量明顯低于CEA組且靜脈輔助用藥少，有效緩解患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，容易得到大家的認(rèn)可和接受[ 4 ]。

參考文獻(xiàn)

[1] 張亞輝.腰-硬聯(lián)合麻醉在56例下肢骨折患者手術(shù)中應(yīng)用的療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究.2010.8（21）：43-44.

[2] 仇秋萍，王強(qiáng)，陳瑛，鮑艷珍.腰-硬聯(lián)合麻醉在老年人下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].藥物與臨床.2011.4：1503.

[3] 李玉香.腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者骨科下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息.2011.24（20）：6772-6773.

[4] 位義芳.腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于下肢骨折手術(shù)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，10（1）：50-51.