淺談痤瘡的優化治療

梅震

【中圖分類號】R471 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0310-01

痤瘡是一種常見的皮膚病，病程慢性易復發，可能會嚴重影響患者的學習、工作、運動、人際關系和社會活動，使患者的生活質量下降，對青少年的心理和社會影響超過了哮喘和癲癇，因此痤瘡也是一種不容忽視的身心疾病，其發病率為70%～87%。痤瘡是多種致病因素共同作用的結果，主要包括內分泌因素、皮脂分泌過度、毛囊皮脂腺導管角化異常、以痤瘡丙酸桿菌為主的微生物感染等。目前痤瘡治療的藥物和方法很多，但有些治療方法缺乏文獻支持，有些甚至是對患者不利的。所以，尋求高效、便捷、耐受性好、切實可行的治療方法顯得尤為重要。

一臨床表現

皮損好發于面部、額部，其次是胸部、背部及肩部，多為對稱分布，常伴有皮脂溢出。臨床上根據病情輕重采用Pillsbury分類法[1]將痤瘡分為Ⅰ～Ⅳ度：Ⅰ度（輕度）：臨床表現為黑頭粉刺，散發至多發，炎癥性皮疹，散發；Ⅱ度（中度）：臨床表現為Ⅰ度加淺在性膿皰，炎癥皮疹數目增多，限于面部；Ⅲ度（重度）：臨床表現為Ⅱ度加深在性炎性皮疹，發生在面、頸及胸背部；Ⅳ度（重度～集簇性）：臨床表現為Ⅲ度加囊腫，易形成瘢痕，發生在上半身。

二目前治療方法

筆者借鑒國內外專家的經驗和多年的臨床實踐，根據痤瘡的皮損輕重，針對上述致病環節，對其目前治療方法歸納如下：

（一）維A酸治療

維A酸能針對痤瘡發病的多環節發揮作用，抗角化，促進正常脫屑，不僅可清除成熟粉刺，而且能抑制微粉刺，預防復發，維持痤瘡緩解狀態；有中度抗炎作用，能治療炎性皮損，提高其他合用抗痤瘡藥的穿透力[2]。

1、外用維A酸

（1）0.025%～0.1%維A酸（全反式維A酸）霜或凝膠：低濃度開始，每日晚上應用1次，癥狀改善后每周外用1次。

（2）第三代維A酸類藥物：阿達帕林是輕、中度粉刺性痤瘡和炎癥性痤瘡的首選治療藥物，具有療效更強、起效更快、耐受性更好的優勢，0.1%阿達帕林凝膠，每晚1次。0.1%他扎羅汀乳膏或凝膠，隔日晚上用1次，以減少局部刺激。

2、口服異維A酸

口服異維A酸是嚴重痤瘡的標準治療方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。常用劑量為0.25～0.5mg/kg/d，持續4～6個月，停藥后需外用維A酸治療，以防復發。治療前進行肝功能和血脂檢查，并在治療1月后復查。用藥還應注意致畸、血脂增高、肝功能異常和皮膚黏膜干燥等不良反應。

（二）抗微生物治療

主要通過抗菌、抗炎和免疫調節來實現其治療作用。

1、外用抗生素

（1）過氧苯甲酰：主要用于輕、中度痤瘡的治療，過氧苯甲酰外用后可緩慢釋放出新生態氧和苯甲酸，可殺滅痤瘡丙酸桿菌，溶解粉刺及收斂作用，且無抗菌耐藥性[2]。用法：外涂患處，每日2次。

（2）紅霉素、克林霉素磷酸酯、1%鹽酸氯林可霉素溶液：這三種藥均適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。

（3）二硫化硒：2.5%二硫化硒具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為洗凈皮膚后，用藥液略加稀釋，均勻地涂布于脂溢明顯的部位，約20分鐘后再用清水清洗。

（4）5%～10%硫磺洗劑：具有調節角質形成細胞的分化，降低皮膚游離脂肪酸等作用，對痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。用法同二硫化硒。

2、口服抗生素

主要用于中、重度炎癥性痤瘡。抗生素治療痤瘡有效的重要基礎是抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖，而不是以非特異性抗炎作用為主，故防止或減緩痤瘡丙酸桿菌產生耐藥十分重要。這就要求規范藥物的劑量和療程。

（1）四環素：能抑制痤瘡丙酸桿菌和抑制中性粒細胞趨化，并使面部皮脂中游離脂肪酸濃度下降，其用法為1.0g/d，分2次口服，連服4周，然后減量至每晨服0.5g，連服8周。

（2）米諾環素：具有高親脂性和強滲透力，能抑制痤瘡丙酸桿菌脂酶活性，減少游離脂肪酸生成，口服給藥后易于腸道吸收，半衰期長，見效快，且耐藥性少，廣泛用于治療中、重度炎性痤瘡[3]。有研究表明炎性痤瘡患者中性粒細胞中過氧化氫生成明顯增高，米諾環素能抑制其生成，口服藥物后皮損炎癥減退明顯[4]。用法為100～200mg/d，可以1次或2次口服，療程6～12周。

（3）紅霉素：1.0g/d，分2次口服，療程6～12周。

（三）聯合治療

聯合治療可針對痤瘡發病的不同環節，因此起效更快、療效更強，適用于粉刺性痤瘡和炎癥性痤瘡。輕、中度患者一般為外用維A酸與外用克林霉素或過氧苯甲酰等抗生素藥物聯合應用；中、重度患者為外用維A酸與口服抗生素聯合應用[2]。

（四）其他

1、雌激素和抗雄激素類藥

目前認為雄激素在痤瘡發病中起重要的輔助作用，可使病情加重，但也并不是根本原因。由于應用雌激素或抗雄激素療法的副作用較多，所以不應將其作為痤瘡治療的常規療法[2]。雌激素和抗雄激素類藥對雄激素水平過高的女性患者效果好。

（1）達因-35（每片含醋酸環丙酮2mg+決雌醇35μg），在月經周期的第1天開始每天服用1粒，連服21天，停藥7天，再次月經后重復用藥21天，連用2～3個月后有效，療程3～4月。對于遲發型痤瘡及在月經前痤瘡顯著加重的女性患者，也可考慮聯合使用避孕藥。美國FDA批準避孕藥可用于治療15歲以上女性痤瘡患者。

（2）安體舒通 又稱“螺內酯”，是醛固酮類化合物，有輕度抗雄性激素作用。安體舒通競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌，抑制5a還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉換。推薦劑量1～2mg/kg/d，療程3～6月，應定期查血鉀和測血壓。副作用為月經不調、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁忌，不推薦男性患者使用。

（3）甲氰咪胍（西咪替丁） 有弱的抗雄激素作用，可與二氫睪酮競爭雄激素受體，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量0.6g/d，分3次口服，療程4～6周。

2、糖皮質激素

小劑量潑尼松5mg/d，每晚服用，可抑制腎上腺皮質功能亢進造成的雄激素過高產生的痤瘡，好轉后逐漸減量。

3、中藥

丹參酮，為丹參根的乙醚提取物，有抗雄激素、抑制皮脂腺活性、減少皮脂分泌及抗痤瘡丙酸桿菌作用。對膿皰、丘疹和結節等炎癥效果好，用法為每次4片每日3次，總療程為6周。

三筆者的主要臨床治療經驗

根據多年的臨床經驗，筆者認為治療痤瘡的首要原則是預防，預防得好能起到事半功倍的效果。因此要叮囑患者在日常生活中應注意用清水洗臉，忌用手擠壓及搔抓粉刺；應可能避免辛辣刺激性食物，控制脂肪、糖類和油炸食品，多吃新鮮蔬菜、水果和富含維生素的食物；禁用溴、碘類藥物；注意勞逸結合，保證充足的睡眠，晚上10點至凌晨2點是最佳睡眠時間；保持良好的情緒，盡量別動怒；若有便秘，要及時糾正。

其次才是藥物治療。而痤瘡藥物治療筆者認為應遵循能外用藥治療好的盡量別口服，畢竟痤瘡的好發人群是青少年，好多藥物都對青少年有副作用。如四環素類藥物不宜用于孕婦和16歲以下的兒童；兒童應用維A酸最大的不良反應為影響生長發育，其中骨骼的不可逆性改變是最嚴重的不良反應[5]，等等。下面將筆者多年治療痤瘡的臨床用藥方法進行優化，現敘述如下：

方案一：過氧苯甲酰+維A酸乳膏+二硫化硒外用治療 適用于輕、中度痤瘡。5%過氧苯甲酰凝膠，外涂患處，白天2次；0.025%維A酸乳膏，外用，晚上1次；2.5%二硫化硒洗劑，潔面， 每周2次，療程1個月。

方案二：過氧苯甲酰+維生素B6軟膏+阿達帕林凝膠+5%硫磺霜劑外用治療 適用于輕、中度痤瘡。5%過氧苯甲酰凝膠與維生素B6軟膏，外涂患處，白天各一次；0.1%阿達帕林凝膠外用，晚上1次；5%硫磺霜劑（單位自制），潔面，每周2次，療程1個月。這主要是除考慮療效外又結合了患者的經濟條件，畢竟阿達帕林比較昂貴，但是阿達帕林比0.025%維A酸乳膏有療效更強、起效更快、耐受性更好的優勢，通過多年的臨床觀察發現此治療方案效果確實優于第一種治療方案。

方案三：抗生素類藥物與外用藥聯合治療 適用于中、重度痤瘡以及反復發作，僅外用藥治療欠佳的患者。米諾環素 100mg/d，分2次口服，注意可進食時服藥，以減少眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉、顱內壓增高、色素沉著等不良反應的發生；維生素B6片 600mg/d，分3次口服；克林霉素甲硝唑搽劑，外涂患處，白天2次，0.025%維A酸乳膏，外用，晚上1次，5%硫磺霜劑（單位自制），潔面，每周2次，療程6～8周。針對女性患者可加服安體舒通 80mg 分2次口服，注意定期查電解質和測血壓，因為安體舒通有保鈉排鉀作用。

方案四：口服異維A酸為主，外用藥為輔治療 適用于重度、重度～集簇性以及反復發作，有口服異維A酸指征的患者。異維A酸從痤瘡的4個環節發揮作用：使異常角化的毛囊口正常化；抑制皮脂腺增生，抑制皮脂分泌；抑制痤瘡丙酸桿菌生長；抗炎作用。異維A酸 20mg/d，分2次口服，治療12周后減為10mg/d，一次口服，再治療12周；5%硫磺霜劑（單位自制），潔面，每周2次。

方案五：糖皮質激素口服 Fisher提出糖皮質激素大劑量是抗炎，小劑量是抗雄激素，主要是抑制卵巢來源的雄激素。對月經前加重的痤瘡給予潑尼松5mg，晨服，月經前10起服用，月經來潮時停用；對暴發性痤瘡給予潑尼松20～30mg/d，持續4～6周，之后2周內逐漸減量，加用維A酸口服。對聚合性痤瘡或暴發性痤瘡在口服維A酸治療時出現病情加重，給予潑尼松20～30mg/d，持續2～3周，之后6周內逐漸減量，同時停用口服維A酸或減量至0.25mg/kg/d，然后根據病情增加或減少劑量。

方案六：膠原蛋白面膜外敷或0.1%阿達帕林凝膠外涂 適用于痤瘡瘢痕。痤瘡瘢痕主要是由于患者搔抓等刺激或結節、囊腫性痤瘡，聚合性痤瘡皮損好轉后遺留的凹陷性瘢痕。用法為膠原蛋白面膜外敷面部，每周2次，或0.1%阿達帕林凝膠外涂患處，每晚1次，療程3～6月。

對其他特殊類型的痤瘡，像兒童痤瘡，輕度外用維A酸凝膠，中度加口服紅霉素；孕婦痤瘡，禁用維A酸類藥物，可外用克林霉素磷酸酯凝膠；藥物性痤瘡，常見避孕藥、異煙肼、接觸鹵素化合物等，治療關鍵是停用或避免接觸可疑藥物，按皮損形態選用外用尋常痤瘡的治療藥物。

四結語

本篇從痤瘡的發病機制、臨床表現、治療等方面作了詳細的闡述看，尤其是治療從國內外治療現狀到筆者多年臨床實踐結合前輩經驗后總結出一套相對優化的治療方案，具體又從口服療法、外用療法到聯合治療的所用藥物的治療劑量、用法、副作用等一一作了介紹、說明。該方案總結了治療痤瘡的要素在于按痤瘡的不同類型、分級選擇最佳方案 ，給藥劑量足，療程足，并關照患者要按規定用藥時間用藥，以及如何減藥與維持治療。實踐指出該治療方案不僅消除了痤瘡患者身體上的疾病，更重要的是很大程度上緩解了患者社交、心理、情緒等方面的壓力，解除了其煩惱。

參考文獻

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[4] AKamatsu H，Horio T，Hattori K.Increased hydrogen peroxide generation by neutrophils from patients with acne inflammation.Int J Dermatol，2003，42：366-369.

[5] 周欣，張錫寶.維A酸在皮膚科臨床應用的現狀與進展[J].臨床皮膚科雜志，2011，40（11）： 708