創(chuàng)傷應(yīng)激護理干預(yù)的應(yīng)用

歐重燕

【摘要】 目的 在于幫助他們度過正常的悲哀反應(yīng)過程，使他們能正視痛苦，正常地表達對死者的感情，找到新的生活目標(biāo)。方法 通過調(diào)查，了解原因所在，采取心理與病情同步治療的計劃使病患找到新的生活目標(biāo)。 結(jié)果 通過心理干預(yù)措施，對恢復(fù)患者心理狀態(tài)，克服應(yīng)激引起的恐慌、畏懼、心理失衡等不良因素有著積極有效的作用。結(jié)論 創(chuàng)傷應(yīng)激護理干預(yù)對患者積極恢復(fù)病情，調(diào)節(jié)自身情緒有著重要作用。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷；心理干預(yù)；護理

【中圖分類號】R473 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0196-01

心理干預(yù)必須要比較前面的了解患者，了解發(fā)生的什么事，了解患者目前狀態(tài)，了解患者及家屬的需求等，不僅僅是單純的交流，要通過積極的、較和諧的方式和患者及家屬溝通，了解患者的基本狀態(tài)，想解決什么問題，想達到什么效果，讓患者通過積極的溝通認(rèn)識自己，正視痛苦，得到釋放，積極的面對生活。在經(jīng)歷人生的重大事件，受害者及當(dāng)事人在情緒、思維、行為及人際關(guān)系和社會功能的改變，給家屬及其家庭帶來不可估量的損失。早期有效積極的干預(yù)可幫助他們度過正常的悲哀反應(yīng)過程，使他們能正視痛苦，正常地表達對死者的感情，找到新的生活目標(biāo)。通過心理干預(yù)措施，對恢復(fù)患者心理狀態(tài)，克服應(yīng)激引起的恐慌、畏懼、心理失衡等不良因素有著積極有效的作用，讓患者積極的面對生活，積極的面對人生，合理的對待刺激帶來的不良影響，對患者積極恢復(fù)病情有著非常重要的作用。

1 對象與方法

1.1研究對象 經(jīng)歷人生的重大事件，受害者及當(dāng)事人引起情緒、思維、行為各方面的改變，也包括人際關(guān)系和社會功能的改變，有時還轉(zhuǎn)化成慢性狀態(tài)，給家屬及家庭帶來不可估量的損失。

1.2方法

1.2.1對患者進行分析：了解患者是否需要治療？通過治療能否達到滿意效果？了解患者需要什么？期望從治療中得到什么？采取怎么樣的方式進行談話？采取從用鼓勵還是強制脅迫，或者軟硬兼施？是怎樣向患者介紹治療的？這些介紹是否正確？它們可能會在患者心理產(chǎn)生什么預(yù)期和定勢？患者的心理準(zhǔn)備：畏難和顧慮；態(tài)度沖突；焦慮；預(yù)期和反應(yīng)準(zhǔn)備；

1.2.2初始談話（主要任務(wù)）：1）讓患者放松、自然，消除緊張感2）使患者對治療和自己有所了解

1.2.3資料

1創(chuàng)傷[trauma]： 指機械因素引起人體組織或器官的破壞。根據(jù)發(fā)生地點、受傷部位、受傷組織、致傷因素及皮膚完整性而進行分析。嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起全身反應(yīng)，局部表現(xiàn)有傷區(qū)疼痛、腫脹、壓痛；骨折脫位時有畸形及功能障礙。嚴(yán)重創(chuàng)傷還可能有致命的大出血、休克、窒息及意識障礙。急救時應(yīng)先防治休克，保持呼吸道通暢，對傷口包扎止血，并進行傷肢固定，將傷員安全、平穩(wěn)、迅速地轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進一步處理，開放性傷口要及時行清創(chuàng)術(shù)。創(chuàng)傷的預(yù)防在于進行安全教育及采取安全措施。

2心理干預(yù)[mental intervention]： 指經(jīng)歷人生的重大事件，受害者及當(dāng)事人引起情緒、思維、行為各方面的改變，也包括人際關(guān)系和社會功能的改變，有時還轉(zhuǎn)化成慢性狀態(tài)，給家屬及其家庭帶來不可估量的損失。我們提出對居喪者早期干預(yù)的目的在于幫助他們度過正常的悲哀反應(yīng)過程，使他們能正視痛苦，正常地表達對死者的感情，找到新的生活目標(biāo).

3創(chuàng)傷后機體的臨床表現(xiàn)：受傷局部疼痛、腫脹、瘀血及血腫。疼痛劇烈時可引起暈厥或休克；若受傷部位深組織或器官同時有破壞，可有內(nèi)出血而出現(xiàn)一系列休克的癥狀，如四肢濕冷、呼吸急促而淺、意識障礙、脈搏快、血壓低、尿量減少等。若有骨折或脫位，則受傷部位出現(xiàn)畸形及功能障礙。局部的傷口是最突出的臨床表現(xiàn)，傷口內(nèi)有不同程度的外出血；若開放傷口深及臟器或深部血管，可有內(nèi)出血。休克常是嚴(yán)重開放性創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn)。此外傷員常有發(fā)熱（38℃左右），為局部出血或壞死組織分解產(chǎn)物吸收所致，體溫升高即應(yīng)注意有無感染。休克糾正后仍無尿或少尿則可能是急性腎功能衰竭。有時可見急性呼吸窘迫綜合征：雖無胸部創(chuàng)傷，但有進行性的呼吸困難，呼吸增快，每分鐘超過40次。一般的鼻導(dǎo)管吸氧不能使之緩解。動脈血氧分壓降低，最終可致昏迷、死亡。主要原因是休克時的微循環(huán)障礙或其他原因（如胃液誤吸入肺）引起的肺間質(zhì)水腫和肺泡群的萎陷，致使流經(jīng)肺毛細血管的血液無法獲得充分的氧氣交換以滿足全身的需要。

4創(chuàng)傷機體內(nèi)部應(yīng)激表現(xiàn)： 創(chuàng)傷后通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的活動，分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）及生長激素（GH）。促腎上腺皮質(zhì)激素使腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇。皮質(zhì)醇參與機體能源的動用，促進葡萄糖異生，使血糖升高，促進脂肪分解，產(chǎn)生能量。皮質(zhì)醇參與兒茶酚胺對血管功能的調(diào)節(jié)，幫助維持血壓。皮質(zhì)醇還能抑制炎性反應(yīng)，減少血管滲出，減輕炎癥的損害作用。創(chuàng)傷后，增加皮質(zhì)醇的分泌是身體必需的防御反應(yīng)。若無足夠量的皮質(zhì)醇可發(fā)生循環(huán)衰竭而死亡。抗利尿激素可減少水分排泄，加強腎遠曲小管和集合小管對水分的重吸收，從而有利于維持體液容量及循環(huán)血量；創(chuàng)傷引起交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)的變化，分泌大量去甲腎上腺素和腎上腺素（兒茶酚胺）。創(chuàng)傷后的兒茶酚胺分泌可以調(diào)節(jié)心血管功能，保證心腦等重要臟器的血供應(yīng)，可促進肝臟和肌肉的糖原分解，抑制胰島素分泌，同時增加高糖素，使血糖升高，可以激活脂肪酶，從而促進貯存脂肪水解為脂肪酸，而成為主要的能量來源；同時還使肌肉釋放氨基酸；創(chuàng)傷所致的失血及體液減少可刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮。醛固酮作用于腎臟，減少碳酸氫鈉的排泄，增強腎小管對鈉離子的重吸收，從而保存鈉離子，有利于維持血漿容量及間質(zhì)體液容量。

5心理治療[psychotherapy]：心理治療是一種專業(yè)性的助人活動。首先實施這種幫助的是受過專門訓(xùn)練，精通人格形成和發(fā)展的理論以及行為改變理論和技能的治療師。其次，這種幫助是在專業(yè)的架構(gòu)下進行的。這包括此種專業(yè)活動為法律或法規(guī)所認(rèn)可，活動的場所和程序有一定之規(guī)，并受行業(yè)規(guī)范的監(jiān)管等等。再次，受助者及其受助的方面是受限的。這一受限的性質(zhì)是其“心理性”，主要表現(xiàn)為（1）來訪者之所以求助是因為某些方面的心理功能受損，并導(dǎo)致其出現(xiàn)生活、學(xué)業(yè)或事業(yè)方面的適應(yīng)困難；（2）治療的焦點是協(xié)助來訪者作出心理行為方面的改變，恢復(fù)或重建期受損的心理功能。

6治療基本階段

1、問題探索及評估階段

（1）這一階段的工作任務(wù)：建立良好的咨訪關(guān)系；澄清問題；收集有關(guān)資料；理解和界定問題

（2）在探索問題階段，收集資料時，有一些重點要特別留心：

1）事實：發(fā)生了什么？在什么時間、地點、情景下發(fā)生的？事件的前因、后果？

2）認(rèn)識：患者怎樣知覺這一事件，怎樣評價或看待？他怎樣看自己和有關(guān)的其他人？這種知覺、評價有無偏差？考慮患者的一般認(rèn)知能力和認(rèn)知方式的特點。

3）情緒：不僅要留心患者在事件中和事件后的情緒反應(yīng)，更要注意患者現(xiàn)在的情緒體驗。當(dāng)時的情緒表現(xiàn)常常是判斷問題探索方向的重要指標(biāo)。注意患者的一般情緒活動特點，如穩(wěn)定性、沖動性、主導(dǎo)心境等。

4）行為：事件過程中做了些什么，事后做了什么，現(xiàn)在想怎么做？注意一般的行為方式，如如何待人處事，怎樣應(yīng)付困難，有無行為不足或行為過剩等。

5）環(huán)境：有無不利的環(huán)境因素等[2]

2、目標(biāo)設(shè)定階段

這階段的工作任務(wù)：對目標(biāo)的討論可從詢問患者的期望開始；要明了現(xiàn)有的干預(yù)手段和自己能力的局限；治療目標(biāo)要協(xié)商確定，借此調(diào)動患者的積極性；對目標(biāo)結(jié)構(gòu)中的當(dāng)前目標(biāo)要盡可能詳細討論，明確規(guī)定，必要時可用備忘形式或表格形式記錄下來；目標(biāo)的確定常與行動方案有關(guān)，所以可能出現(xiàn)討論目標(biāo)時談及擬議中的行動方案的情況

3、方案探討階段

（1）方案探討階段的主要工作任務(wù)

1）雙方根據(jù)問題性質(zhì)、程度，來訪者個人及其環(huán)境條件情況，治療師的策略和技術(shù)儲備等，結(jié)合已確定的治療目標(biāo)，設(shè)想出各種可能的方案；2）對這些方案的優(yōu)劣進行權(quán)衡、評估；3）確定一個合適的方案。

（2）方案探討階段決策過程中可能遇到的若干基本問題

1）不需要尋找唯一正確的方案；2）有必要去探尋那些到頭來不會采用的方案；3）評價方案應(yīng)以有效性、可行性和經(jīng)濟性為標(biāo)準(zhǔn)；4）雙方共談參與探討方案，但治療師起更主要的作用；5） 當(dāng)患者感到該方案需要他做出艱難的甚至痛苦的努力而不愿接受時，應(yīng)對該方案或策略的功效做一些解釋說明，也可能需要一點保證和鼓勵。當(dāng)來訪者認(rèn)為這個方案是愚蠢可笑而拒絕時，需要對方案或策略在執(zhí)行時的詳細情形進行描述和解說。當(dāng)患者對改變途徑有一個自己的明確的設(shè)想，并強烈希望治療師接受時，首先需要的品質(zhì)是耐心和堅韌，需要相近討論來訪者的方案的不合理不可性之處，然后對擬議中的方案進行說明解釋，同時傳遞出對擬議方案的信心和能力。在許多時候，鼓勵患者做試驗治療，同時保證如果試驗失敗，可以重新考慮其他途徑，是一種可行的做法

4、行動實施階段

（1）治療/行動階段不能使患者變成一種被動、接受、依賴的角色；（2）治療方法的應(yīng)用也具有試誤性；（3）要注意實踐以及在實際生活中的遷移應(yīng)用情況；（4）治療/行動階段要經(jīng)常進行評估。

5、評估/結(jié)束階段

（1）評估/結(jié)束階段可能以三種情形之一的方式發(fā)生：治療雙方都覺得所有治療目標(biāo)都已達到，因而結(jié)束關(guān)系；治療目標(biāo)尚未達成，因主動提出中止咨詢關(guān)系。可能是由于人事變動，但更常見的是感到自己的專業(yè)能力不能有效的幫助患者，或者感到患者從另一位治療師那里能得到更合適的幫助，處于治療師的道德責(zé)任感，需要中止關(guān)系；來訪者提前中止治療關(guān)系。常見的原因有：患者感到治療中存有某種威脅，因為逃避繼續(xù)治療，這本質(zhì)上屬于對治療的阻抗；患者感到治療沒有他期待的收獲，因而中斷來訪。發(fā)生第三種情形的終止，會使感到自己無能和沮喪。需要冷靜的分析是由于誰的問題導(dǎo)致終止。如有可能，應(yīng)設(shè)法挽救治療關(guān)系。無論是來訪者想要逃避還是因為失望而想要終止，沒有發(fā)展出有效的治療關(guān)系經(jīng)常是一個重要原因。

（2） 對于第一種評估/結(jié)束階段，四項基本工作：

1）評估目標(biāo)收獲2）處理關(guān)系結(jié)束的問題3）為學(xué)習(xí)的遷移和自我依賴做準(zhǔn)備4）最后一次會談

2結(jié)果

通過心理干預(yù)措施，恢復(fù)患者心理狀態(tài)，克服應(yīng)激引起的恐慌、畏懼、心理失衡等不良因素，讓患者積極的面對生活，積極的面對人生，合理的對待刺激帶來的不良影響，對患者積極恢復(fù)病情，調(diào)節(jié)自身情緒等有著重要作用。

3討論

心理干預(yù)指經(jīng)歷人生的重大事件，受害者及當(dāng)事人引起情緒、思維、行為各方面的改變，也包括人際關(guān)系和社會功能的改變，有時還轉(zhuǎn)化成慢性狀態(tài)，給家屬及其家庭帶來不可估量的損失。提出早期干預(yù)的目的在于幫助他們度過正常的悲哀反應(yīng)過程，使他們能正視痛苦，正常地表達對死者的感情，找到新的生活目標(biāo)。通過心理干預(yù)措施，對恢復(fù)患者心理狀態(tài)，克服應(yīng)激引起的恐慌、畏懼、心理失衡等不良因素有著積極有效的作用，讓患者積極的面對生活，積極的面對人生，合理的對待刺激帶來的不良影響，對患者積極恢復(fù)病情，調(diào)節(jié)自身情緒等有著重要作用。

參考文獻

[1]護師急救書 屠燕、鄧海軍 、黨占濤 人民軍醫(yī)出版社 2012-01-03

[2]基礎(chǔ)護理學(xué) 李小寒、尚少梅 人民衛(wèi)生出版社 2010-11-10

[3]解放軍護理雜志 陳曉英 2012-總第223期