抗菌藥物專項整治活動對喹諾酮類藥物的影響

王利菊等

【摘 要】 目的：觀察我院抗菌藥物專項整治活動開展后，臨床常見致病菌對喹諾酮類抗菌藥物（環丙沙星，ciprofloxacin， CIP、左氧氟沙星，levofloxacin， LEV））的耐藥趨勢的變化并進行分析。方法：對本院2012年7月至2013年4月間臨床標本分離出的常見病原菌對CIP、LEV， 的耐藥趨勢進行分析。結果：抗菌藥物專項整治活動開展后，全院送檢的各類標本38901例，其中陽性株為9669株。金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌的構成比每月呈遞減趨勢。常見致病菌對兩種藥物的耐藥率均高于全國水平。銅綠假單胞菌對喹諾酮類抗菌藥物，尤其是對環丙沙星的耐藥率呈明顯下降趨勢；糞腸球菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率明顯低于屎腸球菌，且耐藥趨勢下降也較屎腸球菌顯著。結論：衛生部發起的抗菌藥物專項整治活動切實有效的改善了臨床常見致病菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率。

【關鍵詞】 細菌 耐藥 喹諾酮

【Abstract】 Objective： To observe the effects of antimicrobial drugs in our hospital special rectification activities， clinical common pathogens of quinolones antibiotics （ciprofloxacin CIP， levofloxacin LEV） resistance trend changes and analysis. Methods： In our hospital from 2012 July to 2013 April were isolated from clinical samples of common pathogenic bacteria to CIP， LEV， analyze the trend of drug resistance. Results： The antibiotic special rectification activities， 38901 cases of specimens of the samples， the positive strains were 9669 strains. Staphylococcus aureus， Enterococcus faecalis， Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii composition than the monthly decrease. Antibiotic resistances of pathogens of two drugs were higher than the national level. Pseudomonas aeruginosa antimicrobial drugs of quinolones， especially on ciprofloxacin resistance rate significantly decreased； Enterococcus faecalis antimicrobial resistance rate was significantly lower than that of quinolone resistant Enterococcus faecium， and decreased significantly than the Enterococcus faecium. Conclusion： The Ministry of Health launched antibacterial drugs special rectification activities effectively improved the clinical common pathogenic bacteria resistance to quinolones rate.

【Keywords】 bacteria resistance quinolone

【中圖分類號】 R978.5 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0311-03

喹諾酮（QNs）類藥物是人工合成的一類抗菌藥物。一般分為四代，其一代（氟哌酸）二代（氧氟沙星、環丙沙星等）產品因耐藥性嚴重，目前在臨床已經罕為使用，其第三代及第四代喹諾酮分子中均有氟原子，因此稱為氟喹諾酮（FQs），代表藥物為左氧氟沙星及莫西沙星等，目前仍活躍在臨床工作中。因喹諾酮類藥物具有抗菌譜廣、過敏反應少、給藥方法簡單等特點，這是喹諾酮類藥物的優點，但也正因為此導致其在臨床應用十分普遍，其中不乏不合理使用的現象，甚至濫用，比如：用藥指征掌握不夠嚴格，如外科手術中的預防性應用和急性上呼吸道感染治療中的不當使用；療程和用藥劑量不當，不合理的長療程用藥現象比較普遍等等。多種原因導致致病菌對喹諾酮類藥物的耐藥性且發展迅速，比如在我國環丙沙星上市20年，我國大腸埃希菌對環丙沙星的耐藥率已高達50%，個別地區甚至超過了70%[1-3]。TEST監測2004-2006年的調查結果，亞太和拉美地區大腸埃希菌對左氧氟沙星的敏感度已降至70%以下，北美和歐洲地區大腸埃希菌對左氧氟沙星的敏感度也不到80%[4]。

2012年衛生部發起抗菌藥物專項整治行動，我院積極配合國家的管理策略，對全院的抗菌藥物使用進行行政干預，本研究通過觀察在專項整治活動開展后，2012年7月至2013年4月分離的常見致病菌對應用頻率最高的喹諾酮類抗菌藥物（環丙沙星、左氧氟沙星）的耐藥趨勢的變化，總結抗菌藥物專項整治行動的成果，同時為喹諾酮類藥物的臨床合理使用提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源

2012 年7月至2013年4月全院送檢的各類標本38901例，其中陽性株為9669株。

1.1.2 菌株的分離與鑒定

按《全國臨床檢驗操作規程》﹙第三版） 進行細菌分離培養后按鑒定手冊操作程序進行細菌鑒定，細菌鑒定儀采用法國梅里埃公司的API。

1.1.3 藥敏試驗

采用紙片擴散法（ K-B） ，操作方法和判斷標準。按NCCLS /CLSI 標準進行，藥敏紙片及M-H 瓊脂均為英國Oxoid公司產品。藥敏紙片環丙沙星（ CIP）、左氧氟沙星（LEV）。

1.1.4 標準質控菌株

銅綠假單胞菌ATCC27853 、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923，均由大連市臨床檢驗中心贈送。

1.1.5統計學分析： 應用WHONET5.0軟件統計分析。

2 結果

2.1 2012 年7月至2013年4月全院送檢的各類標本38901例，其中陽性株為9669株。以G-菌為主，其中非發酵菌39.61%（3830/9669）：銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌分別占22.41% （2167/9669）、 16.15%（1562/9669）、1.05%（101/9669）；腸桿菌27.45%（2654/9669）：大腸埃希桿菌、肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌分別占17.42%（1684/9669）、8.40%（812/9669）、1.05%（101/9669）。G+主要以葡萄球菌為主10.18%（984/9669），金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌分別占7.71%（745/9669）、1.88%（182/9669）、0.59%（57/9669）；腸球菌2.08%（201/9669）：屎腸球菌、糞腸球菌分別占1.15%（111/9669）、0.93%（90/9669）。每月構成比中（表1）中可以看出金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌的構成比呈遞減趨勢，而其他病原菌無明顯差異。

2.2 醫院感染常見細菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率，詳見表2

嗜麥芽窄食單胞菌對兩種喹諾酮類抗菌藥物及肺炎克雷伯桿菌對左氧氟沙星的耐藥率均小于30%，肺炎克雷伯桿菌對環丙沙星、糞腸球菌對左氧氟沙星的耐藥率<50%，其余常見細菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均>50%，且環丙沙星的耐藥率明顯高于左氧氟沙星的耐藥率。

2.3 臨床常見病原菌對喹諾酮類藥物的耐藥趨勢

2.3.1 非發酵菌對喹諾酮類藥物的耐藥趨勢，詳見（圖1-2）。銅綠假單胞菌對喹諾酮類抗菌藥物，尤其是對環丙沙星的耐藥率呈下降趨勢；嗜麥芽窄食單胞菌對喹諾酮類抗菌藥物保持高度敏感。鮑氏不動桿菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率高，并無下降趨勢。

2.3.2 腸球菌對喹諾酮類藥物的耐藥趨勢，詳見（圖3-4）。糞腸球菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率明顯低于屎腸球菌，且耐藥趨勢下降也較屎腸球菌顯著。

2.3.3 腸桿菌、葡萄球菌對左氧氟沙星的耐藥趨勢，詳見（圖5-6）。腸桿菌、葡萄球菌對左氧氟沙星的耐藥趨勢無明顯下降趨勢，奇異變形桿菌、溶血葡萄球菌在個別月份耐藥率有增高趨勢。

3 討論

2012年衛生部發起抗菌藥物專項整治行動，我院積極配合國家的管理策略，對抗生素臨床應用，多藥耐藥菌進行監測與管理，包括：感染管理科制訂多重耐藥菌（MDR）監測與管理的相關制度制、引進軟件、實行實時監測、報告、處罰、每月處方點評、數據分析等管理措施，目的是進一步規范抗生素的使用，從而達到改善臨床常見致病菌對抗菌藥物的耐藥率。

本文結果顯示：2012 年7月至2013年4月全院檢出的常見致病菌以G-菌為主，依次為：銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希桿菌、肺炎克雷伯桿菌；G+主要以葡萄球菌屬為主，屎腸球菌的分離率超過糞腸球菌，與2011年Mohnarin的檢測結果一致[5]。隨著抗生素專項整治活動的深入展開，金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌的構成比呈遞減趨勢，且每月致病菌構成也有小幅度改變（詳見表1）。

醫院感染常見細菌對喹諾酮類抗菌物的耐藥率結果顯示：嗜麥芽窄食單胞菌對兩種喹諾酮類抗菌藥物及肺炎克雷伯桿菌對左氧氟沙星的耐藥率均小于30%，肺炎克雷伯桿菌對環丙沙星、糞腸球菌對左氧氟沙星的耐藥率<50%，其余常見細菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均>50%，且環丙沙星的耐藥率明顯高于左氧氟沙星的耐藥率。2005 年中國藥典細菌耐藥性監測結果[6]以及2011年Mohnarin的檢測結果相比較。屎腸球菌的耐藥率低于全國水平，嗜麥芽窄食單胞菌對兩種喹諾酮類抗菌藥物與大腸埃希桿菌對環丙沙星的耐藥率與上述監測的檢測結果無明顯差異。其余均高于全國水平。考慮與其原因考慮以下幾個方面：1、送檢標本不夠規范；2、不能進行同源性分析；3、患者住院時間長、病情重，標本反復送檢導致多重耐藥菌（MDR）的檢出率增加，耐藥率增高；4、抗菌藥物應用不規范也是造成高耐藥的主要原因[6]。

從月趨勢來看：非發酵菌（詳見圖1-2）：銅綠假單胞菌對喹諾酮類抗菌藥物，尤其是對環丙沙星的耐藥率呈下降趨勢；腸球菌（詳見圖3-4）：糞腸球菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率明顯低于屎腸球菌，且耐藥趨勢下降也較屎腸球菌顯著。對于腸桿菌等臨床常見致病菌則無明顯改善，考慮與其耐藥機制相關： 細胞內藥物累積濃度降低[7]；細菌DNA螺旋酶和拓撲異構酶Ⅳ的改變；質粒介導耐藥；抗菌藥物劑量、療程不足造就耐藥菌。

從上述結果來看，我院喹諾酮類藥物的耐藥情況嚴峻，進行抗菌藥物臨床應用專項活動，可以切實有效的改善臨床常見致病菌對喹諾酮類藥物的耐藥。故加強醫院感染管理，提高抗菌藥物臨床合理應用，不僅可以有效的防止耐藥菌感染在病房中的流行或播散，有效遏制細菌耐藥，還可以提高抗菌藥物的敏感度，最終達到抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續提高。

參考文獻

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[6] Stover CK， Pham XQ， Erwin AL， et al：Complete genome sequence of Pseudomonas aeruginosa PAO1， an opportunistic pathogen.Nature 2000， 406（6799）：959-964.

[7]Danilchanka O， Pavlenok M， Niederweis M. Role of porins for up take

of antibiotics by Mycobacterium Smegmatis.[J]Antimicrob AgentsChemather， 2008， 52（ 9） ： 3127-3134.

通訊作者：王利菊，醫學碩士，大連市友誼醫院，呼吸內科。