1例兇險性前置胎盤腹主動脈下段臨時置球囊剖宮產的臨床護理

欒志燕　王功朝

【摘 要】 "兇險型前置胎盤"一詞最早由國外學者Chattopadhyay提出，其含義：上次為剖宮產，此次妊娠為前置胎盤者。高胎盤植入率和產后大出血是兇險性前置胎盤兇險性的主要表現，出血量一般在3000-5000ml，近年來隨著剖宮產率增加，兇險型前置胎盤發病率也增加。目前，更多學者建議既往有剖宮產史，此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口的部位，稱為兇險性前置胎盤。2013年8月收治了1例兇險性前置胎盤患者，采用了先到介入科行腹主動脈下段置球囊，然后到手術室在全麻下行子宮體剖宮產術+前置胎盤B-Lynche縫合術+B- Lynche縫合術，術后精心護理，保住了子宮并康復出院。現將護理體會報告如下。

【關鍵詞】 主動脈 臨床 護理

【中圖分類號】 R473.71 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0232-01

1 臨床資料

患者女，32歲，孕1產1，平素月經規律，末次月經為2013年1月31日，預產期為2013年11月7日。停經后1個月有輕微早孕反應，孕4月余自覺胎動，定期產前檢查，2013年6月5日B超提示完全性前置胎盤，無不適，未做特殊處理。于2013年7月25日因引道流血多以“中央型前置胎盤”住院保胎治療25天。于2013年8月26日因“陰道流血2天，色鮮紅，有小血塊，伴下腹部隱痛不適。”以“兇險性前置胎盤、胎盤植入、29+4周妊娠G2P1A0L1、LOA”收入產科。入院后查T36.0℃，P80次/分，R22次/分，Bp116/72mmHg，下腹部見以橫行手術疤痕，胎心140次/分，先露頭，宮縮不規律，完善各項輔助檢查，囑患者絕對臥床休息，并給予安保保胎治療。于2013年8月27日B超檢查示：雙頂徑7.6cm，股骨長5.1cm，羊水深度8.0cm，胎盤位于宮體前、后壁，其下緣完全覆蓋宮頸內口，胎盤后緣深入子宮肌層，最薄處0.17cm，單胎橫位，完全性前置胎盤并胎盤植入。繼續口服安保保胎治療。于2013年9月22日患者及家屬要求2013年9月26日行手術，即日起給予地塞米松5mgBid肌肉注射，以促胎兒肺成熟，并行腹部核磁共振檢查結果：子宮體積增大，內可見一胎兒影。胎盤完全覆蓋宮頸內口，于子宮后壁及側壁下段肌層分界不清，與直腸及膀胱分界尚清，膀胱壁連續。積極術前準備并請多科室行疑難病例討論，于2013年9月26日手術，先到介入科行腹主動脈下段置球囊，然后到手術室在全麻下行子宮體剖宮產術+前置胎盤B-Lynche縫合術+B- Lynche縫合術，術中見：子宮下段膨大，局部透見胎盤，血管豐富，膀胱后壁與子宮前壁下段粘連。新生兒娩出后一般情況可，術中出血2500ml，輸紅細胞6u，血漿200ml，補液3500ml。術后患者轉入外科ICU治療，嚴密觀察生命體征及尿量，觀察有無術后出血、休克等并發癥，積極給予輸注紅細胞補液、抑酸、化痰、營養支持及對癥支持治療，于2013年9月28日患者生命體征平穩轉出外科ICU，于2013年10月5日病愈出院。

2 護理

2.1 產前護理

2.1.1 病情觀察 注意觀察宮縮及陰道流血情況，隨時會有大出血、休克、DIC及胎死宮內的可能。患者絕對臥床休息，嚴密觀察生命體征，血壓下降、脈搏細速提示可能合并腹腔內出血，立即報告醫生并配合搶救；嚴密觀察產科情況，如有無宮縮、宮口開大程度，胎心監護監測胎心情況，發現胎兒宮內窘迫及時處理；認真細致的病情觀察，為患者及胎兒的安全提供保障，一旦有病情變化，立即準備手術，并做好搶救新生兒及患者的準備工作。

2.1.2 用藥觀察 使用安寶時心電監護監測心率，維持心率在100-140次/分，并維持患者處于無宮縮狀態，用藥期間嚴密觀察宮縮情況及產程有無進展。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 持續心電監護，密切觀察生命體征及皮膚顏色的變化。持續導尿，保持尿管的通暢，觀察尿量及顏色，注意觀察有無尿儲留的情況，因抗失血性休克時，血壓不回升，脈搏細速，尿量減少，每小時低于30ml均提示血容量補充不足，須加快補液速度，但注意觀察有無急性肺水腫的癥狀，如有須減慢輸液速度。因此患者未建立深靜脈所以無法通過監測中心靜脈壓來指導補液，這是病情觀察的重點和難點。觀察體溫有無感染征兆。

2.2.2 產科觀察 腹部刀口沙袋加壓6小時，嚴密觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量、觀察腹壁切口敷料有無滲血，正確估計出血量。觀察有無漲奶，防止乳腺炎的發生。每日進行會陰護理2次，保持外陰清潔。

2.2.3 介入觀察 右腹股溝刀口處彈力繃帶固定，沙袋加壓72小時，觀察刀口處有無滲血的情況，囑患者右下肢伸直避免打彎，但須在床上輕微的活動，避免血栓的形成。

2.2.4 心理護理 患者腹痛、不能平臥等舒適度的改變，擔心能否保住子宮導致焦慮情緒，及時對其進行心理疏導，護士態度親切、耐心解釋相關知識，讓患者感受到安全及可依賴，以防不良刺激導致嚴重的產后出血。

3 討論

隨著剖宮產次數的增加，子宮切口瘢痕形成和內膜損傷加重，前置胎盤和胎盤植入的發生率相應增加。 有研究[4]表明，1次剖宮產后發生前置胎盤的幾率是無剖宮產史的5.3倍， 有剖宮產史的孕婦發生胎盤植入的幾率是無剖宮產史的35倍。而兇險性前置胎盤因其產后出血率高，出血兇險嚴重威脅孕產婦的生命安全，對此類患者術前足夠重視，充分術前準備，術后嚴密觀察，積極快速有效搶救是護理重點。然而，積極做好婦女保健宣傳教育工作，降低剖宮產率，從而減少兇險性前置胎盤的發生更為重要。

參考文獻

[1]李東紅，楊愛君，李秀萍，等. 剖宮產后妊娠合并前置胎盤并穿透性胎盤2例[J].實用婦產科雜志，2007，23（9）：544.

[2]李雅岑，葉彩眉，梁崢，等.59例兇險性前置胎盤患者并發癥的觀察及護理[J].中華護理雜志，2011，46（5）：455-466.

通訊作者：王功朝 單位：山東大學護理學院。