談非靜脈曲張性上消化道大出血的診治

楊同軍

【摘 要】 目的：分析非靜脈曲張性上消化道大出血的病因、急診止血的結果。方法 對非靜脈曲張性上消化道大出血患者進行了急診胃鏡檢查，及時采用鏡下止血的方法。結果 在非靜脈曲張性上消化道大出血病因中，消化性潰瘍居首位，腫瘤次之。急診胃鏡檢查診斷率為95.6%，止血成功率為94.6%。 結論 非靜脈曲張性上消化道大出血患者，急診胃鏡檢查安全可靠，是首選的診斷方法，確診后即可采用內鏡下止血治療，病灶直觀，止血效果好。

【關鍵詞】 非靜脈曲張 消化道大出血 診治

【中圖分類號】 R573 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0137-01

1 資料與方法

1.1 臨床資料

挑選曾在我院住院的病例進行回顧性分析研究，本組男性52例，女性26例，年齡15-78歲，平均46.5歲。78例患者中單純嘔血18例，單純黑便40例，嘔血+黑便20例，均在出血24-48h內行電子胃鏡檢查。

1.2 方法

1.2.1 胃鏡檢查 通過對78例非靜脈曲張性上消化道大出血患者進行了急診胃鏡檢查，均在檢查同時取得標本，送病理檢驗。

1.2.2 內鏡下止血 方法有四個：

1.2.2.1 霧化噴灑止血術：內鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶后，從內鏡活檢孔插入塑料導管，注水沖洗出血灶表面，然后噴灑各種止血劑。常用的有8%去甲腎上腺素、凝血酶等。充分暴露病灶，將去甲腎上腺素8mg或凝血酶1KU稀釋于100ml生理鹽水中，噴灑前將其置于冰箱中進行冷卻，在出血灶表面噴灑冰凍止血劑，每次噴灑20-40ml。

1.2.2.2 藥物注射止血術：胃鏡下將藥物注射于出血灶內止血，注射針用23號或25號，采用高滲鈉腎上腺素6-8ml分點注射，每點1-2ml，鏡下見出血停止。

1.2.2.3 電凝止血術：常規(guī)插入內鏡，發(fā)現(xiàn)出血病灶后，用生理鹽水及8%去甲腎上腺素或凝血酶沖洗病灶表面血凝塊，充分暴露病灶，尤其是出血血管更應暴露清晰。選擇PANTANX CGI-4000高頻電凝電切機，插入相應的電凝電極探頭，探頭正面對準出血病灶，輕輕按壓在出血病灶中心部位，運用單純凝固波形電流，電流指數(shù)為3-4，通電時間2-3s[2]反復數(shù)次，直到創(chuàng)面冒煙，局部黏膜凝固發(fā)白，出血停止為止。

1.2.2.4 微波止血術：常規(guī)插入內鏡明確出血部位及性質，將微波電極經(jīng)內鏡活檢孔插入，針頭電極伸出內鏡前端2-3mm，瞄準出血病灶，將電極插入出血灶粘膜內1-2mm，選擇輻射功率30-50W，通電時間10-15s進行輻射[2]，輻射后病變表面即刻出現(xiàn)白色凝固斑或呈棕黑色，病變范圍大者，可更換部位，反復輻射凝固，直至出血停止。內鏡直視觀察數(shù)分鐘，確定未再出血后退出內鏡。

2 結果

2.1 上消化道大出血病因：74例胃鏡下明確診斷，4例因胃腔內潴留大量咖啡色樣液體及宿食潴留影響窺視，診斷明確率為94.9%[1]。74例明確診斷出血的患者中，食管損傷2例，食管癌出血8例，急性糜爛出血性胃炎8例，胃潰瘍12例（胃體3例，胃角5例，胃竇3例），胃癌12例（胃竇5例，胃體2例，胃角2例，賁門3例），十二指腸球部潰瘍30例（前壁18例，后壁10例，對吻2例），復合性潰瘍6例。

2.2 診斷結果；8例食管癌中鱗狀上皮細胞癌6例，低分化腺癌2例；12例胃癌中高分化腺癌5例，中分化腺癌1例，低分化腺癌4例，印戒細胞癌2例；其余54例患者均提示為粘膜慢性炎癥伴或不伴不典型增生。

2.3 止血效果比較：4例因胃腔內潴留大量咖啡色樣液體及宿食潴留影響窺視，未予處理，其余74例均行藥物噴灑止血；60例止血后未見有嘔吐及活動性出血現(xiàn)象；2例在48h內由于再發(fā)大出血轉外科手術治療；治療后仍有出血的14例中6例進行藥物注射治療者，1例48h后再發(fā)大出血轉外科手術治療；4例行電凝止血術，術后出血停止，未再發(fā)；4例行微波止血術，1例在出血停止120h后再發(fā)。噴灑止血成功率為78.3%，藥物注射止血成功率為83.3%，電凝止血成功率為100%，微波止血成功率為75%。

3 討論

上消化道大出血是臨床最常見的急癥，來勢兇險，如果不進行積極處理，患者可發(fā)生生命危險。在急性上消化道出血時，電子胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法。內鏡可迅速作出診斷，并可根據(jù)病灶情況作相應的止血治療。胃鏡檢查的最好時機是在出血后24-48h內進行。如若延誤時間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復，從而使診斷的陽性率大大下降。

上消化道大出血常分為非靜脈曲張性及靜脈曲張性，本組重在分析非靜脈曲張性上消化道大出血的病因、急診止血的方法及結果。在本組急性上消化道出血患者平均年齡46.5歲，最大78歲，可見急性上消化道出血多發(fā)生于中老年人，男性多于女性。病因中消化性潰瘍48例，占61.5%，食管癌、胃癌共20例，占25.6%，提示非靜脈曲張性上消化道大出血中消化性潰瘍居首位，腫瘤次之。與文獻報道基本一致[3]。同時本組患者均進行急診胃鏡檢查，74例明確出血病因、部位，診斷率為94.9%，均在明確診斷后即行內鏡下常規(guī)止血（包括藥物噴灑、注射止血治療、電凝止血術、微波止血術），止血成功率為94.6%。與文獻報道基本一致[1]。

4 結論

4.1 急性上消化道大出血患者，急診胃鏡檢查安全可靠是首選的診斷方法，其診斷價值比X線鋇劑檢查高，陽性率在90%以上。對一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，胃鏡可迅速作出診斷[2]；

4.2 明確診斷的同時即可采用內鏡下止血治療，病灶直觀止血效果好，可提高止血成功率、降低死亡率、減少再出血發(fā)生率，降低醫(yī)療費用，避免外科手術的痛苦，值得推廣；

4.3 對出血病灶可首選藥物局部噴灑，對活動性滲血患者可選用局部藥物分點注射止血，如效果不理想，可進一步進行電凝止血術和微波止血術。

參考文獻

[1] 王秋英，吳秋珍.《急診胃鏡診治上消化道出血86例臨床體會》《中華消化內鏡》2010年22（1）P42.

[2] 吳天明，黃留業(yè)等《實用消化內鏡治療學》人民衛(wèi)生出版社，2009年P40-55.

[3] 趙曉明，邱小蕾等《上消化道出血病因及發(fā)病趨勢分析》《實用臨床醫(yī)學》2008年6 （10）P16-18.