自發性蛛網膜下腔出血血管內治療的臨床體會

揭毅　張強

【摘要】目的：探討全腦血管造影及血管內治療對自發性蛛網膜下腔出血患者病因治療、死亡率及神經功能缺失發生率的影響。

方法：我科2011年1月至2012年12月共收治急性蛛網膜下腔出血患者150例，經內科治療后共130例患者行全腦血管造影檢查，檢出顱內動脈瘤117例，共有80例患者行血管內栓塞治療（血管內治療組），33例患者行手術夾閉治療（手術夾閉組），4例未予動脈瘤治療（保守治療組），取得較好治療效果。通過對血管內治療組、手術夾閉組及保守治療組病例治療作回顧性分析比較，評價腦血管造影及血管內治療對蛛網膜下腔出血治療的影響。結論：針對自發性蛛網膜下腔的病因行血管內造影并給予腦血管造影檢查病情，并行出血病因治療，能明顯提高自發性蛛網膜下腔出血患者的臨床治愈率，并降低因腦血管痙攣、腦梗死、腦積水所致的神經功能缺失發生率及死亡率，值得臨床推廣。

【關鍵詞】自發性蛛網膜下腔出血；血管內治療；臨床體會

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0123-01

資料：

1、一般資料：本組患者男78例，女72例；年齡24-70歲，平均年齡41歲；首次出血135例，第2次出血15例；3例入院后首次出血，住院期間再次出血；入院時Hunt-Hess分級 1級139例， 2級8例， 3級2例， 4級1例。本組140例行急性頭顱CT掃描診斷為蛛網膜下腔出血，10例頭顱CT陰性患者經腰穿檢查出均勻一致血性腦脊液后診斷蛛網膜下腔出血，130例經數字減影全腦血管造影檢查發現117例顱內動脈瘤，其中5例為雙側頸內動脈瘤動脈鏡像動脈瘤，前交通30個，頸內動脈瘤59個，大腦中動脈M1段分叉部動脈瘤12個，基底動脈動脈瘤10個。寬頸動脈瘤19例，窄頸動脈瘤98例。80例患者行血管內治療，單純彈簧圈栓塞技術65例，球囊輔助瘤頸重塑性技術栓塞治療3例，支架輔助瘤頸重塑性技術治療5例，雙微導管技術治療2例。

2、治療方法：

80例患者檢出顱內動脈瘤，在48小時內行血管內栓塞治療10例，1周內治療50例，一周后血管內栓塞治療9例。術前按內科治療蛛網膜下潛出血的原則給予亞冬眠、脫水、抗纖溶，調整血壓、抑制血管痙攣等處理，均采取全身麻醉，對于支架輔助栓塞患者，術前48小時給予拜阿司匹林片200mg及波立維片150mg口服處理。Seldinger技術經股動脈置入6F動脈鞘，接高壓肝素生理鹽水持續沖洗導引導管，將導引導管頭端置于病變血管合理位置后，造影及三維成像確定動脈瘤大小、瘤頸寬度，選擇最佳工作角度，在路圖指引下，經導引導管，在微導絲導引下將微導管頭端置于動脈瘤內，對于寬頸動脈瘤，采用球囊或支架重塑瘤頸，選合適彈簧圈栓塞動脈瘤，在彈簧圈成籃較好情況下，解脫彈簧圈后并復查造影，反復給予彈簧圈栓塞動脈瘤至達到血管內完全栓塞，撤出各級導管后常規行相應血管標準正側位及工作位造影，確保載瘤動脈通暢，遠端血管未見缺血性并發癥。術后停止血藥 ，繼續給予抑制血管痙攣、擴容、置換腦脊液等治療。33例患者行開顱手術夾閉治療。4例患者因經濟

原因未給予栓塞治療，同其余33例未行造影檢查患者一樣，僅給予內科保守治療。

3、結果分析：

80例血管內治療患者中，影像學標準達到血管內完全栓塞，75例臨床治愈，3例因血管痙攣至腦梗死遺留神經功能不全后遺癥，2例因術中動脈瘤破裂死亡。33例手術夾閉動脈瘤患者中，10例臨床治愈，發生因手術損傷腦組織及腦梗死遺留神經功能不全后遺癥20例，3例患者手術中死亡。37例保守治療組中臨床治愈6例，神經功能不全發生12例，因再出血死亡20例。

討論

蛛網膜下腔出血是常見的急性腦血管病之一，約占急性腦血管病總數的10%，占腦出血的20%[1-2]。導致蛛網膜下腔出血的病因主要是顱內動脈瘤自發性破裂出血，其死亡率可達50%左右，因發病急、病情兇險、死亡率高而嚴重危害患者生命，其并發癥如再出血、腦積水、腦血管痙攣等發生率高，其中再出血對患者生命威脅較嚴重，多為顱內動脈瘤破裂出血所致，因此盡快尋找病因顯得較為迫切。腦血管造影作為目前腦血管病變檢查的“金指標”[3]，對自發性蛛網膜下腔出血的根本病因的檢出顯得越來越重要，血管內栓塞動脈瘤能有效的降低再出血的發生，降低死亡率，減少神經功能缺失發生率。隨著目前對自發性蛛網膜下腔出血病因認識的不斷加深，我們認為在收治自發性蛛網膜下腔出血患者的醫院內，腦血管造影應視為常規檢查，對于因介入技術開展條件限制的情況，應在患者病情穩定情況下轉上級醫院進行。目前神經介入技術日益成熟，血管內治療逐漸成為顱內動脈瘤治療的首選，在本文3組患者中，血管內治療組和傳統的手術夾閉組及保守治療組比較，患者死亡率降低，臨床置于治愈率高，患者出現因開顱至腦組織損傷幾率低，再栓塞治療后，逐步開展腰穿腦脊液置換治療，在保證腦脊液容量的同時，可分批分量的減少顱內積血及血管活性物質（4），因而腦血管痙攣、腦梗死發生率明顯降低，從而大大減少了患者神經功能缺失發生的情況。血管內檢查和治療目前已越來越受到基層醫院的重視，由縣級及以下醫院轉入我院行腦血管造影及血管內治療的患者逐年增多，隨著廣大醫護人員對該病的認識加深和血管內治療技術的不斷改進，相信在我們共同的努力下，自發性蛛網膜下腔出血的致死、致殘疾會越來越低，從而更好的保障人民生命健康的安全。

參考文獻

[1]Fish CM，Kistler JP ，Dauid JM ，etal Relation of Celebral Vasospasm to Subarachnoid hemorrhage visualized by computerize d tomographics canning [J] Neurgery， 1980 6（1）：1-9.

[2]饒明俐， 林世和 腦血管疾病 [M] 北京：人民 衛生出版社

[3]劉 鳴 ，謝鵬。神經內科學 [M] 北京：人民衛生出版社 2010：23

[4]蘭心強 腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血療效觀察（J） 實用心腦肺血管疾病雜志，2006，14（6）：467-468