小劑量速尿持續泵入治療難治性肝硬化腹水合并低鈉血癥的研究

吳惠華

【摘要】 目的 探討持續靜脈泵入小劑量呋塞米（速尿）對難治性肝硬化腹水的療效。 方法 將58例難治性肝硬化腹水患者隨機分為治療組和對照組，分別為29例和29例。治療組在常規治療的基礎上聯合小速尿持續靜脈泵入；對照組常規抗治療基礎上每天單次或分次靜脈注射速尿160mg。每7天觀察一次腹水變化，連續應用14d進行總的療效判定；觀察兩組治療后臨床癥狀及腹水變化等方面的變化。 結果 治療組 顯效：20例，有效5例，無效4例，有效率 86.21%。 對照組 顯效：10例，有效6例，無效13例，總有效率為55.17%。治療組腹水消退的顯效人數、腹水消退率、顯效時間均明顯優于對照組，經Ridit分析，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）； 結論 在常規治療基礎上小劑量呋塞米（速尿）對存在利尿劑抵抗的難治性肝硬化腹水療效顯著。

【關鍵詞】 難治性肝硬化腹水；小劑量呋塞米； 靜脈泵入

【中圖分類號】R541.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0097-01

難治性腹水是指對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復發。難治性腹水則是失代償早中期轉化為晚期的重要表現。由于肝硬化難治性腹水患者常常腹水量大，癥狀明顯，常伴有稀釋性低鈉血癥，腎功能不全，對多種利尿劑不敏感，因此治療十分困難[1]。筆者在常規治療基礎上，應用小劑量速尿持續靜脈泵入治療伴有低鈉血癥的難治性腹水患者取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料：為使治療結果具有科學性，可比性，所有患者均選取我院住院患者。選擇頑固性肝硬化腹水患者58例，其中，男36例，女22例，年齡44—62歲，平均年齡53.7歲。將58例頑固性肝硬化腹水患者隨機分為治療組和對照組，分別為29例和29例。

1.2.入選標準：參照美國肝病學會成人肝硬化腹水診治指南（2009年版）頑固性腹水的定義：對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復發的患者[2]。1）大劑量利尿劑治療≥7天無效或服用大劑量利尿劑的最后4日體重減輕≤200g/d；2）治療性腹穿放腹水后很快（3日內）復發的患者；3）入選的患者均不存在嚴重的腎功能不全，血鈉低于135mmmol/L。

2治療方法

入選的患者均進行B超腹水測定、肝腎功能、電解質、凝血常規等檢查，均采用肝病的基本治療（白蛋白、維生素B、維生素K、還原型谷胱甘肽等）。護理上重點應讓患者充分休息，限水≤1000ml/d，每日晨間排尿后測體重，并做好記錄。給予各種高蛋白、高熱量及高維生素和微量元素飲食。

2.1治療組 給予速尿20mg加5%葡萄糖50ml，1-5mg/h輸液泵持續靜脈泵入 ，每日一次。

2.2對照組 常規抗治療基礎上每天單次或分次靜脈注射速尿160mg。

3治療結果

3.1觀察指標：觀察患者的每天尿量、用超聲測定腹水變化。

3.2療效判斷標準：顯效：臨床癥狀明顯減輕，腹水消失。有效：臨床癥狀改善，腹水減少50%。無效：臨床癥狀無改善，或加重，腹水無變化或增多。總有效率=顯效+有效。

3.3 統計學方法

使用spss13.0統計學軟件進行數據處理，采用x2檢驗進行統計學分析，P<0.05為差異有顯著性。

3.4 結果

治療14天后， 治療組 顯效：22例，有效5例，無效4例，有效率 86.21%。 對照組 顯效：10例，有效6例，無效13例，總有效率為55.17%。經Ridit分析，2組療效有顯著差異（P <0.05）。

3 討論

難治性肝硬化腹水系指對利尿劑有抵抗、出現利尿效果不佳所致的并發癥， 表現為頑固性腹水、水腫、少尿及病情惡化。出現利尿劑療效降低的原因包括：（1）腎功能顯著下降致腎臟灌注不足；（2）血容量不足；（3） 有些患者只限鹽的攝入，沒有限制飲水，造成水儲留明顯，血液稀釋使血鈉水平降低導致血漿滲透壓下降，對一般利尿劑效果差，使腹水加重；（4）低蛋白血癥使利尿劑分布到血管外間隙，導致血中利尿劑濃度下降；（5）長期應用利尿劑引起遠離袢利尿劑作用部位的腎小管上皮細胞代償性肥大，增加腎臟溶質重吸收以及其他適應機制，從而使利尿效果鈍化予小劑量呋塞米1～5mg·h持續泵入治療，可保持血漿及每小時排泄量穩定，使腎臟作用部位一直保持平衡有效的血藥濃度，可提高腎臟對呋塞米的敏感性，延緩耐受性的產生，增加利尿效果，因為小劑量呋塞米持續到達近曲小管Henles襻，使腎臟和機體具有緩沖時間產生代償機制，在原發性抑制Cl-重吸收，繼發性抑制Na + 重吸收相對較少的情況下，發揮同樣利尿作用的結果，間斷使用大量呋塞米無效的患者改用持續泵入，大部分患者均產生了顯著利尿作用，24 h總尿量增加，且明顯減少了耳聾等嚴重不良反應[3] 。 出現利尿劑抵抗后，除嚴格限制水攝入，增加利尿的方法是滲透性利尿。本觀察結果顯示：小劑量速尿緩慢靜脈泵入治療難治性肝硬化腹水療效顯著，在利尿效果方面明顯優于一次性間斷注射，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]申長順；；肝硬化難治性腹水36例臨床分析[J]；醫學信息（上旬刊）；2011年08期。

[2]李光明；；2010年歐洲肝病學會肝硬化腹水、自發性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南解讀[J]；中國醫學前沿雜志；2011年第3卷第1期21-22。

[3]鞏貴宏；張繼文；；持續泵入小劑量多巴胺聯合速尿治療難治性心力衰竭[J]；吉林醫學；2010年31期。