淺析SAGES 2010版胃食管反流性疾病的治療指南

李道五等

【摘要】2010版“胃食管反流性疾病的外科治療指南”由美國胃腸及內鏡外科醫師協會制定，并于2010年2月發表（2010年8月20日由Surg Endosc在網上發表），這是迄今為止最新版的胃食管反流性疾病（Gastroesophageal Reflux Disease，GERD）的外科治療指南。新版指南不同于之前版本，它是基于大量文獻的系統回顧、總結，并經過多學科小組修訂后制定而成的，而不是個別專家的個人經驗總結或少數專家的共識。由于新版指南大部分內容是新增的，此次解讀將根據指南所列問題逐一進行。

【關鍵詞】胃食管反流性疾病；治療指南

【中圖分類號】R57 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0043-01

1胃食管反流性疾病的定義

指南中指出，該病在美國成年人中有較高的發病率，約有2/3的美國人會在一生中的不同時間出現燒心癥狀。但這明顯高于亞洲國家，有報道稱（作者注），燒心癥狀在亞洲國家的發病率在2.5-6.7%之間。盡管近年來該病有上升趨勢，但仍遠不及美國。

2診斷

新版指南指出，在進行外科干預之前必須有明確的胃食管反流證據，并認為上消化道內鏡檢查是有效的手段。有研究指出內鏡下的“粘膜中斷征”是GERD的有效證據，這種粘膜中斷是指局部粘膜潰爛和粘膜紅斑，并與鄰近的正常粘膜存在明顯的區別。目前Barrett's食管也被視為是GERD的客觀證據。如果內鏡檢查未能發現GERD的客觀證據，24小時食管pH值監測（金標準）仍是行之有效的辦法之一，并且有較高的敏感性和特異性。48小時無線探針pH監測和腔內多通道食管電阻抗測定也是可選擇的診斷手段。

有下列情況之一的可確診（A級）：

1）內鏡下發現有“粘膜中斷征”并有GERD的典型癥狀

2）活檢證實有Barrett's食管

3）有消化性狹窄表現，但要排除惡性狹窄

4）食管pH值測定陽性

3手術指征

指南指出，如果有明確的GERD存在的客觀證據，且存在以下情況的患者，即有手術指征：

1）內科治療失敗，包括癥狀控制不理想，止酸藥不能控制的嚴重反酸癥狀或者存在藥物副作用

2）雖然藥物治療有效，但是患者要求手術的，包括要求改善生活質量、不愿終生服藥或認為藥物治療代價較大的

3）有GERD并發癥的，包括Barrett's食管，消化性狹窄等

4）有食管外反流癥狀的，包括哮喘、聲音嘶啞、咳嗽、胸痛和誤吸等

Barrett's食管合并存在有GERD癥狀是明確的手術指征，但是無癥狀的Barrett's食管是否需要手術還存在爭議。到目前為止，并沒有明確的證據表明抗反流手術可以降低Barrett's食管進展為食管癌的概率，但手術可以更有效地逆轉Barrett's食管粘膜上皮的化生改變。

4術前檢查

指南認為，術前應進行必要的評估，以選擇合適的患者。但是在手術之前應該做哪些檢查以及按什么樣的順序進行，都還沒有形成共識。目前可供選擇的術前檢查包括：

1）上消化道內鏡檢查：它既可以明確診斷又可同時進行活檢，指南建議GERD患者術前均應行該項檢查。

2）pH值測定：當內鏡檢查不能明確診斷或診斷依據不足時，食管pH值測定可以作為一項重要的診斷手段，但在pH值測定前應停用H2受體阻斷劑（H2-blocker）和質子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitor，PPI）。如果停藥后，24小時食管pH值測定處于正常范圍，則應排除GERD可能，需另行其它檢查以明確診斷。

3）食管測壓：有人建議進行術前食管測壓，目的在于排除某些禁忌進行胃底折疊的情況（例如，賁門失遲緩癥），同時根據食管測壓的結果調整胃底折疊的具體方法，但這并沒有明確的循證依據。

4）鋇餐檢查：這也是一項常做的檢查，可以較好的顯示食管的解剖，特別是對存在巨大食管裂孔疝合并有短食管的患者可能更有意義。

5）胃排空檢查：這項檢查對復發的患者可能會比較重要，因為它可以提供一些間接證據來協助判斷在初次手術時是否有迷走神經損傷。并由經驗豐富的醫師進行（B級）

5.腹腔鏡手術VS開腹手術

1文獻回顧

研究結果顯示，腹腔鏡胃底折疊術的圍手術期并發癥明顯低于開腹手術。腹腔鏡中轉開腹的概率為0-9.6%不等，腹腔鏡手術的時間較開腹要長一些（大約40min），但是可以明顯縮短住院時間和恢復正常活動的時間。開腹手術和腹腔鏡手術有相似的治療效果，包括反流癥狀復發率、吞咽困難、胃脹以及再手術率。一項meta分析顯示，盡管腹腔鏡胃底折疊術與開腹手術的治療失敗率相當，但是腹腔鏡胃底折疊術后再手術率較開腹手術高。另一項隨機對照研究發現，腹腔鏡的Nissen手術較開腹Nissen手術的近期再手術率高，然而，術后5年的再手術率無差別。腹腔鏡Toupet胃底折疊術的再手術率與開腹手術相當。一項針對免疫系統的隨機研究發現，腹腔鏡胃底折疊術后的血白細胞計數及血清C反應蛋白水平較開腹手術低，但是血清皮質醇水平無差異，這也說明腹腔鏡手術可以有效降低手術對患者的創傷。

2指南建議

1）腹腔鏡胃底折疊術優于開腹手術，因為它有較好的近期效果，同時，遠期療效與開腹手術相當（A級）

2）腹腔鏡胃底折疊術需要較長的手術時間，同時有較高的再手術率，至少近期的再手術率較開腹手術高（A級）

3）應該進一步探討有效的方法降低腹腔鏡胃底折疊術的再手術率。

參開文獻

[1]楊慧琪 胃食管反流性疾病的微創治療及中藥在圍手術期應用的研究 2003年

[2]梁益；孫紅斌；喻良；何保明；謝彥 鋰-匹羅卡品致癎大鼠海馬膠質纖維酸性蛋白的表達及意義 卒中與神經疾病 2009年第05期

[3] 王雯；李兆申；許國銘 不同方式建成3種反流性食管炎模型 解放軍醫學雜志 2000年第03期