胸腺瘤合并重癥肌無力患者的臨床麻醉研究

葛增才

【摘 要】 目的：對胸腺瘤合并重癥肌無力患者的臨床麻醉進行研究探討。方法：隨機抽取本院38例胸腺瘤合并重癥肌無力患者的臨床資料作為研究對象，對其臨床麻醉進行回顧性分析。結果：所有患者的麻醉過程均比較平穩，36例患者術后短時間內拔管，留置復蘇室觀察1～3小時，送至外科監護室，2例患者帶管送入外科監護室，24小時內拔管。無死亡病例，未發生重癥肌無力危象。結論：胸腺瘤合并重癥肌無力術前采用平衡麻醉效果較好，術中可采用吸入式麻醉。

【關鍵詞】 重癥肌無力 胸腺瘤 臨床麻醉

【中圖分類號】 R614 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0066-01

胸腺瘤是前縱隔常見腫瘤，其合并重癥肌無力具有特殊的臨床特征，本文以本院2012年12月～2013年6月本院接診的38例胸腺瘤合并重癥肌無力患者的臨床資料作為研究對象，對胸腺瘤合并重癥肌無力患者的臨床麻醉進行研究探討，現總結如下，以供業內參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取本院接診的38例胸腺瘤合并重癥肌無力患者的臨床資料作為研究對象，其中男20例，女18例，患者年齡13～75歲，平均年齡33.2±2.9歲，病程2個月～5年，患者平均體重56.3±2.2kg，所有患者均經臨床檢查確診，符合研究條件。其中單純眼肌型18例，急性暴發型2例，中度全身型8例，輕度全身型10例；合并1例左上肺結節，3例通氣功能障礙，3例左下肺癌；其中32例患者行胸骨正中切開胸腺切除術，4例行左下肺葉切除術；2例行胸腺切除術聯合左上肺結節切除術。

1.2 方法

選擇菲力浦全功能心電監護儀（北京柏威醫藥科技有限公司）持續監測患者動脈血壓。對8例患者行全身麻醉和硬膜外麻醉，30例患者行單純全麻。肌松劑采用維庫溴銨，采取常規頸內靜脈通路。

①硬膜外穿刺：取T6～8間隙，使用0.25%布比卡因（國藥準字H37022566濟南永寧制藥股份有限公司）對患者行局部麻醉。

②麻醉誘導：皮下注射芬太尼（國藥準字H20113508江蘇恩華藥業股份有限公司）0.002～0.004mg/kg。

③肌松劑：靜脈注射維庫溴銨（國藥準字H20066941揚子江藥業集團有限公司）2～4rng，行氣管插管。全組無患者插管困難。

④麻醉維持：采用1%～2.5%異氟醚（上海邁瑞爾化學技術有限公司）進行吸入麻醉，結合患者情況調整藥劑濃度。氧氣流量控制在IL/分鐘，根據患者具體情況加用芬太尼，正常情況下不追加肌松劑；術后期停止吸人異氟醚，加大氧氣流量5L/分鐘，靜脈注射異丙酚并給予持續微泵。使用肌松監測儀（北京威靈遠志科技有限公司）對患者進行肌松監測，同時監測患者呼吸。

⑤術后鎮痛：采用硬膜外鎮痛，背景量4ml，PCA量每次4ml，時間8分鐘。采用嗎啡（國藥準字J20110041萌蒂（中國）制藥有限公司）5mg加40ml的0.75%布比卡因、8mg歐貝（國藥準字H10970065齊魯制藥有限公司）或5mg賽格恩（國藥準字H20060866西南藥業股份有限公司），加注200ml的0.9%氯化鈉（國藥準字H61020046西安秦巴藥業有限公司）。藥劑量可依據患者情況酌情增減。

2 結果

本組調查中，所有患者的麻醉過程均比較平穩，36例患者術后短時間內拔管，留置復蘇室觀察1～3小時，送至外科監護室，2例患者帶管送入外科監護室，24小時內拔管。本組實驗未發生死亡以及重癥肌無力危象。

3 討論

終板乙酞膽堿受體抗體是導致重癥肌無力的主要因素，其加速受體衰減，阻止其功能，進而降低活性乙酞膽堿受體數量[1]。此種疾病一般伴有胸腺形態異常，在青年人中較為常見，其臨床治療主要是改善神經肌肉傳導，可通過免疫抑制劑抑制免疫系統，采用血漿置換來減少機體內的抗體。對全身型重癥肌無力患者，必須徹底切除其增大胸腺。對輕度、中度臨床癥狀的患者一般采取手術療法，其效果是術后藥物治療的重要依據。據相關報道[2]，切除胸腺可以使95%患者受益，52%患者癥狀得以有效改善，45%患者得以完全緩解。相關研究顯示[3]，術前改善患者狀況，可有效降低手術風險，改善療效。由于無法預料臨床治療中琥珀膽堿反應和肌松劑的敏感性，很多麻醉醉醫師選用吸入式麻醉或平衡麻醉：吸入式麻醉需行氣管插管和維持麻醉，平衡麻醉要合理應用和監測肌松劑。重癥肌無力患者對非去極化肌松劑十分敏感，但其對中效肌松劑清除作用很快，其血清乙酞膽堿受體對維庫溴銨十分敏感。王建國[4]，王桂榮等人研究提出，對患者采用吸入式麻醉效果良好，近年來，國內不乏使用異氟醚行胸腺瘤切除術的相關研究[5]。本組實驗中，我們對患者行全身麻醉和硬膜外麻醉，以及單純全麻，應用吸入式麻醉，并加強肌松監測，醫療效果良好。在治療重癥肌無力患者的過程中，麻醉的正確處理十分重要。應加強重視麻醉管理，特別是吸入式麻醉管理。本次實驗中，患者麻醉過程均比較平穩，36例患者術后短時間內拔管，留置復蘇室觀察1～3小時，送至外科監護室，2例患者帶管送入外科監護室，24小時內拔管。無死亡病例，未發生重癥肌無力危象。至于術后是否進行機械通氣，則應根據患者臨床情況而定，對發音不正常、吞咽困難以及呼吸功能不全者，行機械通氣。

綜合上述，我們的體會是術前改善癥狀可采用平衡麻醉，術中可采用吸入式麻醉，加強術后監測可有效減少患者死亡以及重癥肌無力危象發生。

參考文獻

[1]周勇安，趙晉波，吳昱，楊恩德，鐘代星，朱以芳.胸腺瘤合并重癥肌無力的外科治療[J].現代腫瘤醫學，2012，17（3）：，455-457.

[2]馬勤運，龐烈文，陳志明.65例胸腺瘤伴重癥肌無力患者手術治療及其預后因素分析[J].中國臨床神經科學，2012，14（1）：77-80.

[3]沈洪，葛峰，陳金娣.胸腺瘤合并重癥肌無力病人的麻醉[J].中國臨床醫學，2012，13（1）：145-146.

[4]王建國，王桂榮，王俊東，崔勇，李虹.胸腺瘤合并重癥肌無力25例外科診治分析[J].中國當代醫藥，2013，20（4）：47-49.

[5]曾連乾，黃壯士，張斌.胸腺瘤與胸腺瘤合并重癥肌無力的臨床探討[J].中華胸心外科雜志，2013，19（1）：19-20.