單孔腹腔鏡技術在肝膽外科手術中的應用

胡仁健等

【摘 要】 目的：探討單孔下腹腔鏡行膽囊切除術、肝囊腫開窗引流及囊壁切除、肝膿腫切開引流、膽總管切開取石、左肝外葉血管瘤切除的手術技巧、手術難點、器械改進及治療效果。方法：經臍下緣作一切口（若病變在左外葉或膽道，則將孔上移置入Triport）分別置入光源、膽囊抓鉗及電極鉤或超聲刀，完成膽囊結石膽囊切除術185例，肝囊腫開窗引流及囊壁切除術36例，膽總管切開取石46例，肝膿腫切開引流27例，左肝外葉血管瘤切除22例。結果：316例均在單孔腹腔鏡下完成，手術時間30-182min，平均46min。術中出血量（5-100ml），平均20ml。住院時間（3-7d），平均4.8d。術后無漏膽、出血、膈下感染等發生。結論：腹腔鏡下單孔法行膽囊切除、肝囊腫開窗引流及囊壁切除術、肝膿腫切開引流、膽總管切開取石、左肝外葉血管瘤切除與常規四孔、三孔、二孔相比手術時間稍延長、出血量無明顯增多，但術后患者疼痛明顯減輕，下床活動時間明顯提前、住院時間明顯縮短、住院費用降低，切口愈合后更美觀，更具微創性。

【關鍵詞】 單孔腹腔鏡 膽囊 肝囊腫 肝膿腫 膽總管結石 左肝外葉血管瘤

【中圖分類號】 R61 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0046-02

肝膽外科的黃志強院士曾說過，21世紀是微創外科的世紀，自2005年美國內鏡學會（SAGES）和美國消化內鏡學會（ASGE）的專家小組正式提出自然孔道經內鏡手術（natural orifice translumenal endoscopic surgery ，NDTES）的新概念[1]，我院在吸收這些先進理念的同時，自2010年4月利用現有腔鏡器械，在臍下單孔現膽囊切除，積累一定經驗后，引進先進的多自由度器械，將單孔下膽囊切除擴展到膽總管切開取石、肝囊腫開窗引流、肝膿腫切開引流、左肝外葉血管瘤切除，取得良好效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者316例，男102例，女214例，年齡16-77歲，平均45.8歲、其中膽囊結石185例，肝囊腫36例（直徑7-22cm），膽總管結石46例，肝膿腫27例（直徑5-14cm），左肝外葉血管瘤22例（直徑6-9cm）。患者均無嚴重的基礎疾病，無上腹部手術史。

1.2 手術方法

①術前臍部清潔，臍部碘伏消毒②麻醉采用經口腔氣管插管全麻③體位：截石位，頭高足低約30-40度，左右傾斜隨病變部位不同而改變④沿臍下邊緣作一弧形切口，長約1.5cm，置入10mm trocar ，建立氣腹，放入光源探查腹腔。膽囊、膽道、肝臟等。膽囊切除術：在10mm trocar右上角置入5mm trocar，在10mm trocar左上角置入5mm trocar（可用長約6cm塑料trocar或將金屬trocar鋸短至6cm），后兩trocar均在1.5cm切口內完成，但若是右肝后葉、左肝外葉或膽總管結石病變切除時，可將切口開至劍突與臍的中線，利于多自由度器械操作。⑤主操作者位于患者兩大腿之間，助手可隨患者病變部位不同位于左側或右側。⑥膽囊切除：主操作者用膽囊抓鉗提起膽囊壺腹部，電極鉤切開膽囊三角前后漿膜，游離出膽囊動脈后鉗夾，切斷膽囊動脈后再游離出膽囊管后鉗夾，順行切除膽囊。肝囊腫開窗引流及囊壁切除：電極鉤或超聲刀切開囊壁后，吸引器吸盡囊液，待囊腔塌陷后用超聲刀沿囊壁與正常肝臟約0.5cm切除囊壁，囊強內置引流管引流。肝膿腫切開引流：腔鏡下探查，尋找到肝膿腫（若為肝下膿腫，則術中用B超定位），超聲刀切一小口，吸引器吸盡膿液，并反復沖洗膿腔，再用超聲刀切除部分膿壁（利于膿腔敞開引流），放置引流管引流。膽總管切開取石：因利于膽道鏡取出膽總管內結石，將切口開至劍突與臍的中線，用多自由度器械操作，切除膽囊后，腔鏡專用切開刀切開膽管，置入膽道鏡取出膽管內結石，若患者黃疸輕，膽總管下端通暢，則膽管行一期縫合，若黃疸重，且結石嵌頓于膽管下段，則安置T管后縫合膽管。左肝外葉血管瘤切除：超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶及左三角韌帶、左側闊韌帶，將血管瘤充分暴露后，電極鉤沿血管瘤邊緣0.5cm處劃出一預切線，切除血管瘤可采用兩種方式，一是用超聲刀切除肝臟，遇大的血管或膽管時用組織閉合夾夾閉；二是用腔鏡下射頻針沿預切線凝固后用剪刀剪開肝臟，遇大的血管或膽管組織閉合夾夾閉防止出血、漏膽⑦切除物取出：若切除物或膽囊結石大于戳孔直徑時，可將切除物裝入自制的標本帶，將標本帶拖出切口外，切開膽囊，用鉗子夾粹結石，取出膽囊，或將切除物剪成碎塊后取出，避免延長切口。同時切口用可吸收線作皮下縫合。

2 結果

316例手術均在單孔腔鏡下成功完成。手術時間30-182min，平均46min，術中出血5-100ml，平均20ml。185例膽囊結石切除膽囊后均未置腹腔引流管。36例肝囊腫術后腹腔引流放置2-4d，無引流物后經B超檢查肝內及膈下無積液后拔除引流管。27例肝膿腫經引流管反復沖洗，4-8d拔除引流管。46例膽總管結石術后無漏膽，2-4d拔除腹腔管引流管。22例血管瘤切除后無出血、漏膽，2-5d后拔除腹腔管引流管。住院時間3-7d ，平均4.8d，手術費用平均下降500-1000元。術后切口愈合后無明顯手術疤痕，臍下切口與臍基本融為一體。

3 討論

1997年Navarra等[2]首先報道經臍單孔LC手術，經臍單孔腹腔鏡技術給普通外科微創手術帶來了新思路。在國內張忠濤等[3]2007年也率先報道了首例經臍單孔LC手術。我們在吸收國際、國內先進理念同時，初期創造性運用現有腔鏡器械在臍下作單孔，在三個不同層面置入操作器械行腹腔鏡膽囊切除手術探索，取得了良好的效果[4]。后引進先進的多自由度器械，將單孔腔鏡下膽囊切除擴展到膽囊切除+膽總管切開取石、肝囊腫開窗引流及囊壁切除術、肝膿腫切開引流術、左肝外葉血管瘤切除，取得良好的效果。

3.1 手術病例選擇。在單孔腔鏡下手術，最難是怎樣在一個點上能將切除物充分暴露，因孔在臍下，操作器械到膽囊、肝臟位置有一定距離，在初期，選擇體型瘦，臍至劍突的距離近，近期無急性炎癥發作的膽囊結石、膽囊息肉的病例進行操作，積累一定經驗后，可對發病72小時的膽囊結石伴急性炎癥患者進行手術，因72小時內急性膽囊炎患者膽囊三角水腫，利于解剖三角。郭偉[5]等認為，現階段單孔腹腔鏡手術應當有較嚴格的適應癥，腹腔內的良性病變（包括膽囊結石、膽囊息肉、肝血管瘤、肝囊腫、肝囊腺瘤、脾臟囊腺瘤等）、胃腸道早期腫瘤（包括間質瘤）以及減肥手術等。筆者體會引進先進的多自由度器械，可將單孔腹腔鏡手術擴展到膽總管結石，提別是有腔鏡射頻單級針后，單孔腹腔鏡手術在肝臟手術方面可進一步擴展。

3.2 普通腹腔鏡器械在單孔手術下的改進。怎樣能使臍下單孔和四孔、三孔、二孔法一樣暴露充分，是一個微創外科醫生追求的目的。在單孔腹腔鏡切口專用裝置未獲得國內上市，而國外產品價格昂貴的情況下，我們在現有器械上作一些改進。一是將5mmtrocar改為塑料trocar，或將5mm金屬trocar鋸短，長度約6cm，因trocar縮短，使得操作器械在體內碰撞、相互阻擋的機會減少，避免器械在體內出現“打架”現象。同時我們將輔助孔內的膽囊抓鉗可在體外部分進行改進，使膽囊抓鉗能在體內彎曲一定程度而不失去硬度，充分暴露切除物。常規電極鉤作用單一，且在術中產生煙霧多，需放氣才能得到清晰視野，我們在單孔腔鏡中改用超聲刀，超聲刀集分離、電切、止血等效果為一體的工具，且產生煙霧極少，視野清晰。常規腔鏡光源為直徑1.0cm，單孔下在體內占據位置多，與其他器械易出現阻擋、碰撞，我們改進光源，使用直徑0.5cm光源。

3.3 特殊、專用單孔器械的運用。雖然我們將常規器械作了一定的改進，在腔鏡下膽囊切除取得了一定成功，但向肝臟、膽道等手術拓展過程中遇到了困難。后我們引進了單孔腹腔鏡的特殊、專用器械，特別是Triport的應用，Triport有3-8個孔，其優點有：一是孔內有膠性材料，防止了漏氣，二是可用于不同厚度的腹壁，三是每個孔道均能分開一定角度，使得器械在腹腔內保持一定距離，四是該裝置的置入與取出非常方便，且利于標本的取出[6]。單孔腔鏡手術要求器械有更多的自由度以增加其靈活性，這些器械在整個手術過程中要求像人體腕關節一樣進行推拉、彎曲、扭轉等多個自由度的活動。現成的國際、國內多自由度器械包括RealHandTM、AutonomyTMLapro-AngleTM、Dundee柔性關節器械和柳葉刀可腕轉微創手術器械。這些多自由度器械的出現，是目前看來解決三角缺失的最佳方法之一[7]。

3.4 單孔腔鏡下手術技巧的探討。單孔腔鏡下肝膽手術與傳統四孔、三孔、二孔法手術相比，操作者缺乏方向感、立體感，怎樣取得單孔腔鏡下手術技巧，筆者體會：一是要具備熟練腔鏡操作團隊。我院肝膽二科從1992年以來開展LC手術以來，現已完成LC手術46320余例、腹腔鏡膽道手術2512余例、腹腔鏡肝葉切除118例、腹腔鏡脾臟切除71例、腹腔鏡膽腸吻合術33例，腹膜后腫瘤切除22例。一個熟練腔鏡操作團隊能使主操者得到充分的空間暴露和完整、清晰的手術視野。二是操作者要有豐富的腔鏡操作技能。由于腔鏡下肝膽手術屬于精細操作，且空間有限，只有具有豐富腔鏡操作技能，操作者才能有改變空間感和位置感的缺失余度，才能改變以前的固定思維，建立新的腔鏡位置感、空間感，才能掌握新的單孔下操作技能。三是由易到難，積累經驗，逐步拓展。在初始開展單孔腔鏡手術時，應從相對簡單的膽囊切除開始，在現有腔鏡器械下操作者相對容易適應，逐步尋找到單孔下現有器械的使用規律、位置感和空間感后。可向肝臟、膽道手術前進。四是改進和適應現有腔鏡器械。雖然Triport和多自由度器械對單孔腔鏡下手術的開展起到很好的促進作用，但由于其價格昂貴，在基層醫院及不發達地區醫院開展有相當的難度，筆者體會，改進現有腔鏡操作器械，并適應之，不適為現在形勢下的一種選擇。五是在行單孔下膽道手術時，可將孔開至臍與劍突中線偏上，切開腹白線后置入trocar或Triport，這樣利于膽道鏡行膽總管內結石的取出。行左肝外葉血管瘤切除時，我們首先用超聲刀離斷肝圓韌帶，并切除部分肝圓韌帶，避免肥大的圓韌帶阻擋光源，同時用單級射頻針沿肝預切線消融，腔鏡下剪刀逐層剪開，遇粗的血管或膽管時用組織閉合夾夾閉，接近第一肝門或第二肝門約1.0cm時慎用射頻針，可用超聲刀解剖出第一、第二肝門的血管或膽管后組織閉合夾夾閉，也用線縫扎。沒有腔鏡下射頻單級針的時，可用超聲刀沿第一和第二肝門解剖出肝左動脈、門靜脈左支及肝靜脈左支，分別組織閉合夾夾閉，阻斷左肝外葉入肝和出肝血流后，再用超聲刀沿預切線切除血管瘤[8]。

雖然我們在單孔腹腔鏡手術取得一定成功，仍然存在器械在體內互相碰撞、手術空間感缺乏、單孔Triport密封口漏氣、單級射頻針消融不完全等問題。但隨著國際單孔特殊器械的國內化，器械費用逐步降低，單孔下操作技術不斷熟練，腹腔鏡單孔技術會在基層醫院和不發達地區得到進一步的推廣和深入使用。

參考文獻

[1] Kalloo，A N，Kantsevovy S V，Singh V K，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J].Gastroenterology，2000，118：A1039.

[2] Navarra G ，Pozza E，Occhionorelli S ，et al.One-wound laparoscopic cholecystcctomy[J].Br J Surg，1997，84（5）；695.

[3] 張忠濤，韓 威，李建設，等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術1例報告.腹腔鏡外科雜志，2008，13（4）：314.

[4] 胡仁健，秦紅軍，郭愷，等.腹腔鏡單孔法膽囊切除術86例[J].武警醫學，2013，24（3）：250-251.

[5] 郭偉，張忠濤，等.單孔腹腔鏡手術的現狀與前景.臨床外科雜志，2009，17（12）：811-812.

[6] 朱震宇，段偉宏，郝法濤，等.單孔腹腔鏡手術20例報告.腹腔鏡外科雜志，2012，17（6）：473-476.

[7] 程小麗，宋成利，等.單孔腹腔鏡手術器械研究的最新進展.中國組織工程與臨床康復，2011，15（25）：4669-4674.

[8] 胡仁健，秦紅軍，郭凱，等.腹腔鏡肝葉切除聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床研究.腹腔鏡外科雜志，2013，18（1）：40-42.