重癥患者表格護理記錄單的設計與應用

王幼紅

【關鍵詞】重癥患者護理；表格式；記錄單

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0002-01

為了更好地規范護士行為，提高護理文書書寫質量和效率，使護士有更多的時間用于護理患者，我院于2011年1月設計了重癥護理記錄單，在試點科室運行3個月后，逐步完善了設計中存在的不足，設立了相應的書寫要求，收到良好效果?，F介紹如下。

1表格式重癥護理記錄單的設計

成立護理文件書寫質量控制小組，運用“PDCA” 循環管理模式對我院護理記錄單不斷修改、完善，自行設計表格式重癥護理記錄單。采用橫向A4打印紙，護理記錄單由眉欄、橫標目及備選欄組成，眉欄用于記錄患者的基本信息，橫標目主要列出了常用的護理觀察指標，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度；意識、出入液量（包括切口滲血、引流、胃管、胃腸減壓情況、導尿、嘔吐、補液、靜脈留置針、飲食情況）以及基礎措施（包括皮膚護理、安全措施、吸痰、霧化、吸氧），此外，將?？谱o理的項目包括管路護理、持續實施的護理措施列出，保留“病情觀察及措施”一欄，記錄患者的病情變化和護理過程。備選欄是根據臨床各病種的常見病情、觀察要點、護理措施及效果按序編號標注的提要式備選內容。首行以填空式羅列患者姓名、年齡、性別、科別、病室、床號、住院號的基本信息。記錄均有記錄時間和簽名。

2表格式護理記錄單的優點

2.1簡化書寫

改進后的護理記錄單記錄方式靈活，客觀資料以打鉤（√）或數字選項來標記，記錄格式信息容量大，所記錄的信息全面、集中，便于醫護人員在短時間閱讀到大量信息。大幅度減少了文字的使用頻率，避免重復書寫，節省記錄時間。

2.2規范書寫

表格式護理記錄單.實現了護理記錄的標準化，使不同病區、不同級別、不同文化程度的護理人員都能保持統一的書寫格式，減少了主觀隨意性，使護理記錄更加規范。

2.3突出重點

表格式護理記錄單能保持護理記錄的簡潔并突出重點，一目了然，為醫師查閱病史和護士交班提供了方便。

3應用效果

3.1縮短了護理記錄時間

傳統護理記錄單中大段的文字書寫需要耗費大量時間，而在一連串的記錄中如有一人出錯，就要全部重寫，造成嚴重的時間浪費。表格式護理記錄單減少了書寫內容，縮短了護理記錄時間。

3.2減少了護理記錄錯誤的發生

傳統護理記錄單著重文字書寫，導致護理記錄有的字跡潦草、難以辨認；有的標點符號不準確或全篇無標點符號；有的用簡化字、同音字、用詞不當、不用醫學術語、錯別字等，損害了記錄的真實性。我院使用表格式護理記錄單以來，護理記錄中的錯別字由每頁1或2個減少至每頁0.8個，較原來有了明顯改善。

3.3提高了護理質量控制水平

文件書寫在護理質量控制管理中具有舉足輕重的地位。由于傳統護理記錄單很難達到規范化書寫，因此，各病區在護理文件書寫檢查中始終難以做到十全十美，而表格式護理記錄單實現了護理書寫的標準化，各病區的文件書寫質量有了很大提高。我院2010年護理文件書寫質量控制檢查中，23個病區平均分為96分，而2011年則提升為98.2分，表格式護理記錄單的應用在提高我院護理質量控制水平中起到了積極的作用。

3.4 提高了護患滿意度

傳統護理記錄單占據護士大量的實踐和精力，大量的書寫和繁忙的工作也使護士沒有時間和精力去更好地服務患者，影響了患者滿意度，護患矛盾增加。表格式護理記錄單減少了書寫時間，使護士能把更多的時間和精力投入到患者的直接護理和溝通交流中，提高患者滿意度，真正體現了以患者為中心的護理理念。

3.5 加強了醫護溝通

以往的護理記錄單上記錄文字繁多，醫師反映護理記錄無重點、寫得多、意義不大、占用護士較多時間。表格式護理記錄單重點突出，方便醫師查閱，能及時將患者的重要信息和病情變化反饋給醫師，以保持醫療病歷和護理記錄的一致性，加強了醫護之間的溝通。

我院在遵循《病歷書寫基本規范》原則的基礎上，進行探索和改革，逐步摸索出一些了適合我院特點、適應臨床需要的各種表格式護理記錄單，使護理文件更規范、科學、便捷。目前，面對我國護士人力資源的緊缺現狀，通過簡化護理文件書寫以提高護理工作效率，真正做到把時間還給護士，把護士還給患者，體現“以患者為中心”的護理理念。

參考文獻

[1]田金萍，言克麗，蔣書娣，腫瘤化療病人表格式護理記錄單的設計與應用[J].護士進修雜志。2008.10.vol23（19）1765-1766

[2] 秦瑩，吳寶勤，?？谱o理記錄中常見問題及對策[J].護士進修雜志.2007，22（17）：1571-1572