不同的麻醉方法在老年患者中手術麻醉的效果及并發癥探討

尚道恩

【摘要】目的：探討了麻醉方法在老年急癥患者中的麻醉效果及產生麻醉并發癥的預防處理。方法 選擇我科2012年1月～11月共對68例70歲以上老年病人實施了麻醉。68例麻醉中，男44例，女24例；年齡70～97歲，平均83.9歲，包括全身麻醉、局部麻醉、椎管內麻醉等麻醉方法，同時觀察他們的術前情況，麻醉選擇，麻醉管理，麻醉中的并發癥等。結果 術中并發癥血壓下降超過基礎值30%以上者，全麻組有5例，椎管內麻醉組有9例。心率減慢至55次/min以下者全麻組有2例，椎管內麻醉組有4例，心律失常在全麻組有2例。結論 年老因素不是手術麻醉的禁忌證。關鍵在于充分術前估計與準備，合理選擇麻醉方法，正確實施麻醉，圍術期密切監測與處理，以及預防麻醉并發癥。這些綜合處理對保證老年病人的安全具有極為重要的意義。

【關鍵詞】 麻醉方法；麻醉效果；麻醉并發癥處理

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0021-01

手術麻醉的疾病通常為臨床危急病癥，嚴重威脅人類的健康和生命，如何進行手術麻醉和及時處理麻醉時所發生的各類并發癥，是每一個麻醉師及臨床醫師所關注的重要課題。本文分析總結68例70歲以上老年住院手術病人的術前情況，麻醉選擇，麻醉管理，麻醉中的并發癥，認為年老因素不是手術麻醉的禁忌證。關鍵在于充分術前估計與準備，合理選擇麻醉方法，正確實施麻醉，圍術期密切監測與處理，以及預防麻醉并發癥。這些綜合處理對保證老年病人的安全具有極為重要的意義，介紹如下：

1資料與方法

1.1 一般資料 我科2012年1月～11月共對68例70歲以上老年病人實施了麻醉。68例麻醉中，男44例，女24例；年齡70～97歲，平均83.9歲，其中70～79歲49例，80～89歲以上18例，90歲以上1例。術前全部病人并存一種以上內科疾病。包括心電圖異常65例，冠心病10例，高血壓心臟病38例，慢支肺氣腫18例，肺心病12例，糖尿病13例。全身麻醉27例，其中急診9例（占30.9%），椎管內麻醉40例，其中急診8例（占19.9%）。全麻下28例手術種類計：胃、膽道等上腹部手術13例，下肢骨科手術7例，腦科手術5例，椎管內麻醉39例手術中，前列腺膀胱手術26例，闌尾疝氣等下腹部手術9例，下肢手術4例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全身麻醉 麻醉藥經呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內，產生中樞神經系統的抑制，臨床表現為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。對中樞神經系統抑制的程度與血液內的藥物濃度有關，并且可以調控。這種抑制是完全可逆的，當藥物被代謝或從體內排出后，病人的神志和各種反射逐漸恢復。常規采用靜吸復合麻醉，麻醉誘導采用丙泊酚或咪唑安定靜脈注射，繼以氯化琥珀膽堿或阿曲庫銨靜注實行氣管插管，麻醉維持采用靶控丙泊酚復合液，輔助吸入低濃度異氟醚或氨氟醚，其用量約為青壯年的1/2左右。全身麻醉的實施 （1）全身麻醉的誘導 全身麻醉的誘導是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態到神志消失，并進入全麻狀態后進行氣管內插管.這一階段稱為全麻誘導期。誘導前應準備好麻醉機、氣管插管用具及吸引器等，開放靜脈和胃腸減壓管，測定血壓和心率的基礎值，并應監測心電圖和SpO2。全麻誘導方法有：吸入誘導法：開放點滴法：以金屬絲網面罩繃以紗布扣于病人的口鼻部，將揮發性麻醉藥滴于紗布上，病人呼吸時將麻醉藥蒸氣吸人并逐漸進入麻醉狀態。以往主要用于乙醚麻醉，現在也偶爾將其他吸入麻醉藥用于小兒麻醉的誘導。面罩吸入誘導法：將麻醉面罩扣于病人口鼻部，開啟麻醉藥蒸發器并逐漸增加吸入濃度，待病人意識消失并進入麻醉第Ⅲ期時，靜注肌松藥后行氣管內插管。 （2）全身麻醉的維持 吸入麻醉藥維持 經呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥，以維持適當的麻醉深度。目前吸入的氣體麻醉藥為氧化業氮，揮發性麻醉藥為氟化類麻醉藥，如恩氟烷、異氟烷等。由于氧化業氮的麻醉性能弱，高濃度吸入時有發生缺氧的危險，因而難以單獨用于維持麻醉。揮發性麻醉藥的麻醉性能強，高濃度吸入可使病人意識、痛覺消失，能單獨維持麻醉。但肌松作用并不滿意，吸人濃度越高，對生理的影響越嚴重。因此，臨床上常將N2O-O2-揮發性麻醉藥合用維持麻醉，必要時可加用肌松藥。使用氧化亞氮時，應監測吸入氧濃度或脈搏氧飽和度（SpO2），吸入氧濃度不低于30%為安全。揮發性麻醉藥應采用專用蒸發器以控制其吸入濃度。有條件者可連續監測吸入麻醉藥濃度，使麻醉深度更容易控制。

1.2.2局部麻醉 用局部麻醉藥（簡稱局麻藥）暫時阻斷某些周圍神經的沖動傳導，使這些神經所支配的區域產生麻醉作用，稱為局部麻醉，簡稱局麻。廣義的局麻包括椎管內麻醉（在本章第五節中討論）。局麻是一種簡便易行、安全有效、并發癥較少的麻醉方法，并可保持病人意識清醒，適用于較表淺、局限的手術.但也可干擾重要器官的功能。因此，施行局麻時應熟悉局部解剖和局麻藥的藥理作用，掌握規范的操作技術。（1）表面麻醉將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經末梢，使粘膜產生麻醉現象，稱表面麻醉。眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術或內鏡檢查常用此法。眼用滴人法.鼻用涂敷法，咽喉氣管用噴霧法，尿道用灌入法。常用藥物為1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因。因眼結合膜和角膜組織柔嫩，故滴眼需用0.5%～1%丁卡因。氣管和尿道粘膜吸收較快，應減少劑量。（2）局部浸潤麻醉將局麻藥注射于手術區的組織內，阻滯神經末梢而達到麻醉作用，稱局部浸潤麻醉。基本操作方法：先在手術切口線一端進針，針的斜面向下刺入皮內，注藥后形成桔皮樣隆起，稱皮丘。將針拔出，在第一個皮丘的邊緣再進針，如法操作行成第二個皮丘，如此在切幾線上形成皮丘帶。再經皮丘向皮下組織注射局麻藥，即可切開皮膚和皮下組織。上述操作法的目的是讓病人只在第一針刺入時有痛感。如手術要達到深層組織，可在肌膜下和肌膜內注藥。分開肌后如為腹膜，應行腹膜浸潤。如此浸潤一層切開一層，注射器和手術刀交替使用，以期麻醉確切。常用藥物為O.5%普魯卡因或0.25%～0.5%利多卡因。

1.2.3 椎管內麻醉 麻醉平面控制在下腹部手術T8以下，下肢及會陰部手術在T10以下，局麻藥用量在青壯年的1/3左右，術中需輔助用藥的占17例，酌情給氟芬合劑，圍麻醉期常規吸氧。椎管內有兩個可用于麻醉的腔隙，即蛛網膜下隙和硬脊膜外間隙。根據局麻藥注入的腔隙不同，分為蛛網膜下隙阻滯（簡稱腰麻），硬膜外間隙阻滯及腰麻一硬膜外間隙聯合阻滯（CSE），統稱椎管內麻醉。

2并發癥

術中并發癥血壓下降超過基礎值30%以上者，全麻組有5例，椎管內麻醉組有9例。心率減慢至55次/min以下者全麻組有2例，椎管內麻醉組有4例，心律失常在全麻組有2例。

3討論

1914年Nascher首創老年病學，但至今對“老年”的定義尚不確切。我國以60歲以上為老年，國外多以65歲為老年，較統一的看法是80歲以上稱高齡老人。此時機體組織器官功能減退，儲備功能低下，且常合并并發癥，圍術期管理可能會發生某些困難，需要妥善處理[1]。

3.1 術前估計與準備 老年病人常伴有重要器官疾病，多見呼吸和循環系統疾病，應做好全面的術前準備：（1）伴有冠心病肺心病者術前應對心功能代償不全進行內科綜合治療；（2）伴有呼吸道感染者，術前必須先控制感染；（3）伴有高血壓者應使用降壓藥，控制血壓至安全水平，術前不必停用降壓藥；（4）伴有糖尿病者應控制血糖至8.3mmol/L以下，最高不超過11.1mmol/L；（5）伴有水電解質失衡和酸中毒必須盡可能控制，以防發生嚴重心律失常，對急癥病人尤為重要；（6）糾正貧血和低蛋白血癥，改善全身狀況。

3.2 麻醉并發癥 急診病人的并發癥發生率遠高于擇期手術病人，這與急診病人病情嚴重，水電解質紊亂和酸中毒的術前糾正時間不夠有關。本組下腹部下肢會陰手術，椎管內麻醉的阻滯平面不超過T8水平，但血壓較基礎值下降30%以上者，仍顯著高于全麻病人，硬膜外麻醉若用于上肢部手術，阻滯平面需升高，血流動力學變化將更大，且易并發呼吸抑制，遠不如全麻安全，但老年病人在全麻下的心律失常發生率則較椎管內麻醉者高。多與病人心血管疾患較嚴重，水電解質失衡較多有關，一旦發生心律失常應立即停止手術操作，采取相應措施。本組下腹部下肢及會陰手術多選用椎管內麻醉，且麻醉平面多控制在T8～ T10以下，能滿足手術需要，對血流動力學干擾不大。所以一般認為椎管內麻醉與全麻比較有以下優點：（1）椎管內麻醉對阻斷手術應激反應的作用極強，因應激反應所致的內分泌變化以及對凝血功能影響均較全麻為輕，因此，術后深靜脈血栓形成等并發癥也減少[2]。（2）全麻下容易出現通氣/血流障礙，導致低氧血癥[3]，因此術后并發癥較椎管內麻醉多見。

4結語

為減少老年病人麻醉并發癥及死亡率，應做到以下幾點：（1）合理選擇麻醉方法，頭頸胸部大手術，上腹部手術易采用全麻為安全；下腹部及下肢手術除伴有休克或穿刺點感染等禁忌證以外，還要考慮麻醉醫生的技能和經驗；（2）做好充分的術前準備；（3）正確處理麻醉，如椎管內麻醉應嚴格控制平面，全麻應根據老年人藥代和藥效學特點，選擇副作用最小的麻醉藥物，嚴格掌握用藥量，為避免術后并發癥，所有操作，氣管內插管和吸痰操作都應嚴格遵循無菌原則；（4）加強術中和術后監測，及時發現病情變化，恰當處理，以確保病人安全。

參考文獻

[1] 盛卓人. 重新認識老年麻醉.臨床麻醉學雜志，2003，9：58.

[2] G Edward Morgan Jr Maged S. Mikhail Michael J Murray.摩根臨床麻醉學，第4版. 北京：人民衛生出版社，2007，794-798.

[3] 莊心良，曾同明.現代麻醉學，第3版.北京：人民衛生出版社， 2005， 1441-1452