41次臨床藥師會診分析

林素珍 賴善城 蘇雪飛

（福建省龍巖市第二醫(yī)院，福建龍巖 364000）

41次臨床藥師會診分析

林素珍 賴善城 蘇雪飛

（福建省龍巖市第二醫(yī)院，福建龍巖 364000）

目的：了解臨床藥師參與藥學會診的特點，為提高藥學會診質(zhì)量提供參考。方法：回顧性分析本院2013年8-12月臨床藥師會診的41次計24例患者病例。結(jié)果：41次藥師會診病歷都有病程記錄，會診目的涉及抗菌藥物應用最多為36次（87.8%），其次是藥物替代品種3次（7.3%）、診治方案、醫(yī)療安全問題原因分析等。藥師會診意見全部被臨床采納的共36次，占87.8%，部分采納的3次，占7.32%。采納后痊愈15例占62.5%，好轉(zhuǎn)8例占30.0%。結(jié)論：藥師重復會診多，藥師參與病人用藥的全過程；臨床對藥師會診有一定的需求且對藥師的會診建議采納率高；臨床藥師建議可提高治療的安全性、有效性；臨床藥師應不斷學習與實踐，才能提高會診質(zhì)量。

臨床藥師；藥學會診；合理用藥

隨著臨床藥師深入臨床開展查房、參與危重患者的救治和病例討論，臨床醫(yī)師邀請藥師參加會診次數(shù)較以前有明顯增長，現(xiàn)對本院2013年8-12月臨床藥師參與會診的24份病例共41次進行總結(jié)分析，為提高臨床藥學會診質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

資料來源于2013年8-12月我院臨床藥師參與會診的41次會診計24例住院患者病案資料，內(nèi)容包括患者住院病例資料中的病程記錄和醫(yī)囑單，臨床藥師會診意見及執(zhí)行情況、患者的預后情況，并對結(jié)果進行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

見表1。

表1 2013年8-12月藥師參加會診形式及臨床科室分布

2.2 會診目的

臨床藥師會診目的涉及品種選擇、劑量調(diào)整、更換及停止抗菌藥物為36次（87.8%），其中術(shù)后感染藥學會診22次，占抗菌藥物使用會診的61.1% （22/36）。涉及藥物替代品種3次（7.3%），涉及醫(yī)療安全問題原因分析1次（2.4%），涉及診治方案1次（2.4%）。

2.3 會診意見采納情況

臨床藥師會診過程中提出的建議，臨床科室完全采納的為36次（87.8%），部分采納的為3次（7.3%），未采納的為2次（4.9%）。24份藥師會診病歷中，臨床藥師的會診記錄單全部歸檔進入患者病歷資料，病程中也有相應的會診記錄。

2.4 患者預后及轉(zhuǎn)歸情況

會診后再行治療的患者，痊愈15例（62.5%）、好轉(zhuǎn)8例（30.0%）、未好轉(zhuǎn)患者自動出院1例（4.17%）；24例中15例（62.5%）會診前醫(yī)囑下病重通知，藥學會診后3～10 d醫(yī)囑取消病重通知；41次藥學會診中32次（80.0%）會診后用藥品種減少、品種更換明顯減少或無、用藥較經(jīng)濟、較低級，護理降級，會診后1～3周出院；1例嚴重藥源性疾病病例，會診后分析藥品原因，及時處理，患者恢復良好。

3 典型病例分析

患者李某，女，29歲，9月1日行會陰側(cè)切順產(chǎn)，臍帶結(jié)扎后予頭孢硫脒2.0 g，bid，預防感染3 d。因產(chǎn)后胎盤殘留，9月4日行第一次無痛清宮術(shù)，術(shù)后繼續(xù)使用頭孢硫脒預防感染3 d；9月7日行第二次清宮術(shù)，術(shù)后第2 d，出現(xiàn)高熱，體溫達39.0℃，繼續(xù)使用頭孢硫脒抗感染2 d，仍有發(fā)熱等癥狀，先后請呼吸科、全院會診（9月10日，無臨床藥師參加）后，使用頭孢曲松/他唑巴坦2.0 g，qd＋左氧氟沙星0.6 g，qd，抗感染療效不佳。9月12日患者仍高熱，最高體溫達40.0℃，心率110次/m in、呼吸22次/min、血壓92/68 mmHg，血常規(guī)白細胞計數(shù)13.75×109/L、中性粒細胞百分比92.0%，C-反應蛋白（CRP）131.36 mg/L，肝腎功能正常。3次血培養(yǎng)示大腸埃希氏菌（產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶），藥敏結(jié)果示頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星、亞胺培南/西司他丁等敏感，頭孢曲松、頭孢唑林耐藥，醫(yī)師根據(jù)藥敏選用頭孢他啶2.0 g，bid，治療1 d，患者繼續(xù)出現(xiàn)高熱，體溫達39.9℃。再次請全院會診（臨床藥師參加），臨床醫(yī)生考慮敗血癥可能，建議使用特殊級亞胺培南/西司他丁。

臨床藥師對抗感染效果不佳原因分析：①患者手術(shù)后靜滴頭孢硫脒，預防用抗菌藥物給藥方式不適宜[1]，致術(shù)后感染。考慮術(shù)中預防金黃色葡萄球菌（SAU）、大腸埃希菌（ECO）失敗，感染目標病原菌應是SAU、ECO；SAU在使用第一代頭孢菌素、廣譜抗菌藥后有可能檢測不出。未分離出病原菌，但有可能是致病菌。感染部位應為手術(shù)部位感染，因血液分離出病原菌，感染部位有血行感染可能。②經(jīng)驗性使用頭孢曲松/他唑巴坦＋左氧氟沙星抗感染效果差，原因為頭孢曲松近年來在我院對主要病原菌耐藥變遷示對SAU、ECO耐藥率高達50.2%～85.0%，已不適宜經(jīng)驗選用。左氧氟沙星為廣譜，但對目標病原菌敏感性差。③患者根據(jù)病原學分離及藥敏選頭孢他啶，抗感染效果不好，原因為第三代頭孢菌素體外敏感體內(nèi)療效差。藥師建議：在明確目標病原菌后，盡可能選擇窄譜抗菌藥物。ECO（產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）感染治療首選碳青酶烯類，次選復合β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑、頭霉素[2]。亞胺培南/西司他丁對SAU非首選，且耐藥風險較大，暫不建議。結(jié)合本院ECO、SAU近幾年的耐藥情況，結(jié)合藥敏試驗結(jié)果，考慮安全性、臨床效益和經(jīng)濟性、藥物的PK/PD等因素，建議抗感染方案采用哌拉西林/舒巴坦5.0 g，bid，β-阿米卡星0.4 g，qd，兩藥聯(lián)合協(xié)同抗SAU。建議抗感染治療期間，觀察臨床療效，監(jiān)測感染指標變化，必要時判斷是否耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，再考慮是否使用特殊級萬古霉素。臨床醫(yī)師未堅持使用亞胺培南/西司他丁，完全采納藥師建議，用藥當天患者體溫下降，3 d來產(chǎn)婦未發(fā)熱，一般情況好，患者要求出院。10天后隨訪，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。

4 討論

4.1 臨床藥師會診涉及抗菌藥物品種選擇、劑量調(diào)整、更換及停止最多，占87.8%，與文獻報道的占61.9%[3]相比具更高比例。調(diào)查示藥學會診主要為抗感染專業(yè)臨床藥師參加。因不同專業(yè)的臨床藥師工作有各自側(cè)重點[4]，醫(yī)院應多培養(yǎng)抗感染專業(yè)臨床藥師。臨床醫(yī)師對全國及本院臨床分離主要病原菌分布及耐藥變遷了解較少，抗菌藥物耐藥率高，目標病原菌難確定，經(jīng)驗用抗菌藥物常采用廣譜、多藥聯(lián)合、高級別抗菌藥物，易存在安全性問題、細菌耐藥問題。臨床藥師以此作切入點，與細菌室人員合作，積累各年度病原學資料，聯(lián)系原衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物管理方面文件，應用原衛(wèi)生部2004年關(guān)于《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]等抗菌藥物使用的相關(guān)知識，與臨床各科專家溝通，共同分析感染因素、感染部位、感染目標病原菌、制定抗菌藥物預防與治療方案，較好地服務(wù)臨床抗感染治療，取得較滿意效果。

4.2 隨著藥學服務(wù)工作的深入開展，對臨床藥師的要求也越來越高，臨床藥師的作用也越來越重要。術(shù)后感染的藥學會診更是這一趨勢的集中體現(xiàn)[6]。本調(diào)查示術(shù)后感染藥學會診占抗菌藥物會診的61.1%。臨床藥師除對感染的特性、細菌特性及抗菌藥物的合理應用熟悉外，對患者疾病、手術(shù)指征、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥等都應有深刻理解，才能找到適合患者的方案治療術(shù)后感染。術(shù)后感染藥學會診典型病例可從以下方面分析：圍手術(shù)期抗菌藥物預防用品種選擇、給藥方式、治療性經(jīng)驗用抗菌藥物品種選擇依據(jù)、藥敏選藥、藥物的體內(nèi)體外敏感性、聯(lián)合用藥、藥物的安全性、耐藥風險、抗感染效果不佳原因、感染部位及感染目標病原菌、臨床醫(yī)師選藥方案適宜性等分析。臨床各會診專家對藥師分析意見一致認同，臨床采納后患者轉(zhuǎn)歸好：縮短住院日，減少用藥及護理費用。藥學會診，提出合理用藥方案，產(chǎn)生較好的安全效益、抗感染療效及經(jīng)濟效益。

4.3 常規(guī)會診或全院會診中，臨床藥師可以通過閱讀病歷、詢問病史、與管床醫(yī)師溝通等多個環(huán)節(jié)充分了解患者病情，與臨床醫(yī)師共同制定較理想的治療方案。而緊急會診須解決緊急醫(yī)療問題如藥物不良反應原因分析與處理、保障醫(yī)療安全或病情危急需立即救治等情況，對臨床藥師的專業(yè)知識與技能提出更高的要求。

4.4 由科室結(jié)構(gòu)可以看出，全院33個臨床科室中，臨床藥師參加會診科室有12個，占36.4%，其中外科系統(tǒng)7個，內(nèi)科系統(tǒng)5個，外科占較大比率，與文獻報道的內(nèi)科系統(tǒng)較多不同[3]。分析原因為外科系統(tǒng)手術(shù)風險大，醫(yī)生較注重手術(shù)，對藥物治療特別是對感染的預防與治療關(guān)注較少，醫(yī)師希望與臨床藥師合作，保障患者安全有效的治療。會診次數(shù)及全院會診次數(shù)都較多的科室有重癥醫(yī)學科、小兒科及創(chuàng)傷關(guān)節(jié)骨科。重癥醫(yī)學科疾病較重，當科室用藥無明顯效果時會請臨床藥師會診；小兒科面對獨生子女，家長的期望值很高，兒科醫(yī)師壓力大，會診較多。創(chuàng)傷關(guān)節(jié)骨科對感染的預防與治療特別重視，常通過全院會診達到較好的抗感染治療效果。

4.5 調(diào)查示臨床對藥師會診建議的依從性較高（87.8%），與文獻報道95.24%[3]相當。臨床藥師參與會診及危重患者的救治和病例討論，對藥師具有極大的挑戰(zhàn)性，藥師會診建議依從性高，藥師的會診意見正確與否，將直接影響患者的用藥安全、有效。

4.6 藥學會診后，臨床藥師追蹤患者的轉(zhuǎn)歸情況，做好藥學監(jiān)護，保證診療連續(xù)性。調(diào)查示62.5%的患者治愈，30.0%的患者好轉(zhuǎn)，與文獻報道的55.0%，36.0%相當[6]。調(diào)查醫(yī)囑下病重通知和取消病重通

知情況示，藥學會診后62.5%患者短時間內(nèi)病情明顯減輕。調(diào)查會診前后用藥及住院日、護理示80.0%藥學會診前頻繁更換品種，會診后用藥品種減少、品種更換無或明顯減少。與會診前用藥相比，用藥較經(jīng)濟、較低級（如第三代頭孢菌素更換為第一代頭孢菌素或青霉素類、取消酶抑制劑、特殊級降為限制級或非限制級等），會診后病情減輕，可縮短患者住院日、護理降級；1例嚴重藥源性疾病病例，會診后分析藥品原因，及時處理，患者恢復良好。臨床藥師參與會診，也有利于抗菌藥物不良反應的監(jiān)測[7]。全程藥學監(jiān)護的患者預后一般較好，體現(xiàn)了臨床藥師參與會診時在治療實踐中結(jié)合了不同科室的病種特點，運用臨床與藥學專業(yè)知識，為患者制定最適合的給藥方案、發(fā)揮藥物療效、避免和減少不良反應，為臨床解決實際問題，在提高臨床治愈率，確保醫(yī)療質(zhì)量方面發(fā)揮積極的作用。

4.7 藥學會診服務(wù)對床藥師提出了更高的要求，臨床藥師通過不斷的努力，加深與臨床醫(yī)師的交流，在提高自身專業(yè)水平的同時，也取得了臨床醫(yī)生的信任，拓寬了臨床藥學的服務(wù)領(lǐng)域。

[1]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號.2009-03-23.

[2]周華，李光輝，陳佰義，等.中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識[J].中華醫(yī)學雜志，2014，94（24）：1847-1856.

[3]韓敏珍，嚴進紅，劉紅艷.63例臨床藥師會診病歷分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（18）：379-380.

[4]文娛，黃立峰，張霞.臨床藥師在抗腫瘤藥學服務(wù)中的素質(zhì)探討[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2014，11（1）：34-35.

[5]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號，2004-10-09.

[6]李莉霞，張金蓮，陳倫.292例術(shù)后感染病例藥學會診分析[J].中國藥師，2014，17（l）：116-119.

[7]趙俊，姚文，孫偉偉，等.臨床藥師參與“特殊使用”抗菌藥物臨床會診的體會[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（2）：31-34.

Analysis of Forty-one Consultations Attended by Clinical Pharmacist

Lin Suzhen，Lai Shancheng，Su Xuefei（The Second Hospital of Longyan，F(xiàn)ujian Longyan 364000，China）

Objective:To study the characteristics of pharmaceutical consultation participated by clinical pharmacist and to provide a reference for the improvement of the quality of pharmaceutical consultation.Methods:Retrospective analysis was conducted of 41 times of clinical pharmacist consultations for 24 patients in our hospital during August to December of 2013.Results:There were progress notes in the medical records of pharmacist consultations.Among 41 times of consultation，36 times（87.8%）was related to the application of antibiotics，3 times （7.3%）related to alternative medicines，and also related to the scheme of diagnosis and treatment and medical safety analysis，etc.About 87.8%of the comments from clinical pharmacist consultations was all accepted，and 7.32%was partially accepted，as the results，15 patients（62.5%）were cured and 8 patients（30%）improved.Conclusion:The pharmacist had opportunities to attend repeated consultations and the whole process of patient’s medication.There is some clinical demand for the pharmacist consultation and a high compliance was showed for the suggestions of pharmacist consultations.It was suggested by clinical pharmacist that the safety and effectiveness of clinical treatment should be enhanced and clinical pharmacist should keep learning and practice to improve consultation quality.

Clinical Pharmacist；Pharmaceutical Consultation；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.09.004

2014-07-11）

林素珍，女，副主任藥師。研究方向：臨床藥學。通訊作者E-mail：lszmx@163.com