8 548例血流感染病原菌分布及耐藥性分析

張凱 喻華 黃湘寧 劉鑫 黃影

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川成都 610072）

8 548例血流感染病原菌分布及耐藥性分析

張凱 喻華 黃湘寧 劉鑫 黃影

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川成都 610072）

目的：分析2012-2013年四川省血流感染患者的病原菌分布特點(diǎn)及耐藥特性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法：收集四川省54家醫(yī)院臨床血培養(yǎng)陽性患者8 548例，菌株鑒定到種，藥敏試驗(yàn)采用MIC法和紙片擴(kuò)散法（KB法），結(jié)果按CLSI2012年版標(biāo)準(zhǔn)判讀，用Whonet 5.6軟件進(jìn)行耐藥性分析。結(jié)果：8 548株菌中，革蘭陰性桿菌占51.5%（4 407/8 548），革蘭陽性球菌占45.9%（3 929/8 548），真菌占2.2% （192/8 548），厭氧菌占0.2%（20/8 548）。大腸埃希菌分離率最高為26.0%（2 223/8 548）；其次為肺炎克雷伯菌為8.8%（756/8 548）；葡萄球菌中以凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高為32.8%（2 806/8 548）；金黃色葡萄球菌為7.3%（628/8 548）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南99.7%和98.7%敏感。鮑曼不動桿菌對亞安培南耐藥率71.4%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為30.2%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率為66.9%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對替考拉寧耐藥率為3.9%和0.9%。屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺耐藥率分別為0.8%，0.9%，對萬古霉素耐藥率分別為4.3%，0.9%，對替考拉寧均未發(fā)現(xiàn)耐藥株。就絕大多數(shù)抗菌藥而言，屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌。結(jié)論：血流感染菌株以革蘭陰性桿菌為主，大腸埃希菌是主要感染細(xì)菌，凝固酶陰性葡萄球菌的感染同樣不容忽視。

血培養(yǎng)陽性；病原菌分布；耐藥性

血流感染是指病原菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，引起機(jī)體出現(xiàn)全身癥狀（寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大為特征），預(yù)后較差，其為醫(yī)院內(nèi)常見的感染性疾病之一，尤其是近年來，隨著抗菌藥物、激素的廣泛應(yīng)用，環(huán)境污染及患者機(jī)體免疫力下降，血流感染發(fā)病率不斷增多，其病原菌也不斷地發(fā)生變遷，耐藥性也隨之不斷發(fā)生改變，給血流感染的針對性治療帶來很大困難。血液細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥敏結(jié)果是診斷的主要依據(jù)和治療指導(dǎo)，現(xiàn)對8 548例血培養(yǎng)陽性患者菌群分布及耐藥性分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源及方法

收集四川省54家醫(yī)院2012年1月-2013 年12月血培養(yǎng)陽性患者8 548例。血培養(yǎng)的采集指征:①發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）；②寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)大于10.0×109/L，特別有“核左移”時(shí)）；③皮膚黏膜出血、昏迷、多器官衰竭；④血壓降低，C反應(yīng)蛋白升高及呼吸加快；⑤血液病患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、血小板減少等，或同時(shí)具備上述幾種體征而臨床可疑菌血癥時(shí)應(yīng)采集血液培養(yǎng)。菌種按方案規(guī)定收集所有的目標(biāo)細(xì)菌（剔除同一患者相同部位的重復(fù)細(xì)菌），采用VITEK系統(tǒng)、API系統(tǒng)、ATB系統(tǒng)或手工方法進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)[1]。

1.2 質(zhì)量控制

按照CLSI要求進(jìn)行質(zhì)量控制。質(zhì)控菌株包括：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247。在實(shí)驗(yàn)條件穩(wěn)定的條件下實(shí)行每周1～2次常規(guī)質(zhì)量控制程序。

1.3 數(shù)據(jù)分析

用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)提供的Whonet 5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌種類及分布

四川省54家醫(yī)院2012年1月-2013年12月血培養(yǎng)中分離出病原菌8 548株，其中革蘭陰性桿菌4 407株，占51.5%，革蘭陽性球菌3 929株，占45.9%。革蘭陰性桿菌中檢出最多的為大腸埃希菌2 223株，其次為肺炎克雷伯菌756株。革蘭陽性球菌中檢出最多的為凝固酶陰性葡萄球菌2 806株，其次為金黃色葡萄球菌628株。真菌共檢出192株，其中以白假絲酵母菌為主，共71株。厭氧菌共檢出20株。主要代表菌株數(shù)及構(gòu)成比見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌居前3位。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形菌產(chǎn)超廣譜酶（ESBLs）率分別為53.1%，29.2%，25%。各主要腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南高度敏感，耐藥率＜1%。此外大腸埃希菌對呋喃妥因、阿米卡星、頭孢替坦的耐藥率也較低，分別為3.5%，3.5%，1.5%，氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢唑林的耐藥率都在50%以上。3種主要腸桿菌科細(xì)菌的耐藥情況見表2。沙門菌屬的耐藥情況見表3。

表1 血流感染主要病原菌分布

表2 3種主要腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率和敏感率

2.2.2 非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌中檢出最多的為銅綠假單胞菌，其次為鮑曼不動桿菌。銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率為10.9%。鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率為71.4%。除阿米卡星和左氧氟沙星的耐藥率分別為36%和49.6%外，其余監(jiān)測抗菌藥耐藥率均在50%以上，多重耐藥的鮑曼不動桿菌仍是臨床治療的難點(diǎn)。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對復(fù)方新諾明的耐藥率為8.7%。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥情況見表4。

2.3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 葡萄球菌屬M(fèi)RSA和MRCNS的平均分離率分別為30.2%，66.9%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺不敏感的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對替考拉寧耐藥率為3.9%和0.9%。葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥情況見表5。

2.3.2 腸球菌屬腸球菌屬主要包括糞腸球菌和屎腸球菌，分別為170株和178株；糞腸球菌和屎腸球菌對氨芐西林耐藥率分別為6.8%，85.5%，對呋喃妥因耐藥率分別為5.1%，30.1%，對萬古霉素耐藥率分別為0.6%，4.3%，對替考拉寧均未發(fā)現(xiàn)耐藥株，對利奈唑胺耐藥率分別為0.9%，0.8%。就絕大多數(shù)抗菌藥而言，屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌。屎腸球菌和糞腸球菌的耐藥性見表6。

表3 沙門菌屬的耐藥率和敏感率

表4 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥率和敏感率

表5 凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌的耐藥率和敏感率

3 討論

本次共收集8 458株血培養(yǎng)陽性菌株，其中革蘭陰性桿菌占51.5%（4 407/8 548），革蘭陽性球菌占45.9%（3 929/8 548），真菌占2.2%（192/8 548），厭氧菌占0.2%（20/8 548）。大腸埃希菌分離率最高為26%（2 223/8 548）；其次為肺炎克雷伯菌為8.8%（756/8 548）；葡萄球菌中以凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高為32.8%（2 806/8 548）；金黃色葡萄球菌為7.3%（628/8 548），從構(gòu)成比看與之前報(bào)道基本一致[6]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，各種侵入性診療手段和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，患者血流感染的幾率也顯著升高。感染細(xì)菌也隨著年代的不同而發(fā)生變遷，早期血流感染細(xì)菌以金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌為主[2]，但隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，革蘭陰性菌的感染越來越多見，特別是一些條件致病菌所占比例增大[3]。

從藥敏結(jié)果看，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南的敏感率分別為99.7%、98.7%，與之前報(bào)道相比有所升高[5]，對其他抗菌藥物有不同程度的耐藥。鮑曼不動桿菌對亞安培南耐藥率71.4%，應(yīng)引起關(guān)注。MRSA檢出率為30.2%，MRCNS檢出率為66.9%，比之前報(bào)道明顯升高[5]。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對替考拉寧耐藥率為3.9%和0.9%。屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺耐藥率分別為0.8%和0.9%，對萬古霉素耐藥率分別為4.3%和0.9%，對替考拉寧均未發(fā)現(xiàn)耐藥株。就絕大多數(shù)抗菌藥而言，屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌。

表6 屎腸球菌和糞腸球菌的耐藥率和敏感率

特別值得注意的是此次葡萄球菌中以凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高為32.8%（2 806/8 548），以前認(rèn)為凝固酶陰性葡萄球菌是共棲于皮膚、黏膜的非致病菌，但近年來報(bào)道由此菌引起的感染逐年增多[4]。特別是留置導(dǎo)管和醫(yī)用植入裝置等各種侵入性診療操作對危重患者的使用，使此菌成為具有重要意義的醫(yī)院感染病原菌，同時(shí)它也是血培養(yǎng)中最常見的污染菌，所以對于凝固酶陰性葡萄球菌的感染，臨床微生物室一定要加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，以避免不適當(dāng)?shù)闹委煂?dǎo)致抗菌藥物的濫用。近年來推廣的血培養(yǎng)雙瓶多套不同部位采血以及降鈣素原的檢測，都為進(jìn)一步確定是否病原菌提供了更多的參考依據(jù)。

[1]Clinicaland Laboratory Standards Institute（CLSI）.Performance stand-ards for antim icrobial susceptibility testing[S].2010，M 100-S20.

[2]廖宏，劉雙全.2308份血培養(yǎng)的病原菌譜及耐藥性分析[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，35（2）：219-221.

[3]胡曉平，李憲.4429份血培養(yǎng)結(jié)果分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17（7）：1420-1422.

[4]吳均竹，侯伶俐，周作華，等.血培養(yǎng)中病原菌的分布及耐藥性分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2007，21（3）：178-180.

[5]駱俊，吳菊芳，朱德妹，等.上海市華山醫(yī)院血流感染患者的病原學(xué)和臨床研究[J].中華傳染病雜志，2006，24（1）：29-34.

[6]陶黎黎，胡必杰，周春妹，等.3644瓶陽性血培養(yǎng)病原菌分析及雙份血培養(yǎng)意義評價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20 （2）：258-261.

Analysis of Pathogen Distribution and Drug Resistance in 8 548 Case of Bloodstream Infection

Zhang Kai，Yu Hua，Huang Xiangning，Liu Xin，Huang Ying（Sichuan Academy of Medical Sciences and Department of Clinical Laboratory of the People’s Hospital of Sichuan Province，Sichuan Chengdu 610072，China）

Objective:To analyze the characteristics of pathogen distribution and drug resistance in bloodstream infection from 2012 to 2013 in Sichuan province so as to provide the basis for clinical rational use of antim icrobial agents.Methods:The samples of 8 548 patients who were clinical blood culture positive were collected from 54 hospitals in Sichuan province.Tests were conducted for strain identification and MIC and disc diffusion methods（KB method）were adopted for susceptibility test.The results were interpreted according to the Clinical Laboratory Stan-dards Institute（CLSI，2012 edition），and WHONET 5.6 software was used for the analysis of drug resistance.Results:Of 8 548 bacterial strains，gram-negative bacteria and gram-positive cocci accounted for 51.5%（4 407/8 548）and 45.9%（3 929/8 548）respectively，fungi and anaerobic bacteria accounted for 2.2%（192/8 548）and 0.2%（20/8 548）. The separation rate of Escherichia coli and Pneumonia klebsiella bacteria was 26%（2 223/8 548）and 8.8%（756/8 548）respectively.The detection rate of coagulase negative Staphylococcus aureus and Staphylococcus aureus was 32.8% （2 806/8 548）and 7.3%（628/8 548）respectively.The sensitivity of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to imipenem was 99.7%and 98.7%.The resistance rate of Acinetobacter baumannii to imipenem was 71.4%.MRSA detection rate was 30.2%，while MRCNS detection rate was up to 66.9%.No Staphylococcus aureus was found resistant to vancomycin or linezolid.The resistance rate of Coagulase-negative staphylococci and Staphylococcus aureus to teicoplanin was 3.9%and 0.9%respectively.The resistance rate of Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis to linezolid was 0.8%and 0.9%，and to vancomycin was 4.3%and 0.9%respectively.No teicoplanin-resistant strain was found.To most antibiotics，the antibiotic resistance in Enterococcus faecium was significantly higher than in Enterococcus faecalis.Conclusion:Blood infection strains are mainly gram-negative bacteria.E.coli is the main bacterial infection strain.The infection of Coagulase negative staphylococcus should not be neglected either.

Blood Culture Positive；Pathogen Distribution；Drug Resistance

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.09.001

2014-07-15）

張凱，男，技師。研究方向：臨床微生物檢驗(yàn)。

喻華，女，教授。研究方向：細(xì)菌耐藥性和耐藥機(jī)制。通訊作者E-mail：yvhua2002@163.com