地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)40例

胡春濤，陳仁軍

（安徽省滁州市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽 滁州 239000）

超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機體之前，采取一定措施，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，以消除或減輕術(shù)后疼痛［1］。地佐辛注射液是苯嗎啡烷類衍生物，兼具阿片類激動劑和拮抗劑作用的藥物，主要激動分布于大腦、腦干和脊髓的κ－受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應，目前已廣泛用于各種疼痛的治療［2］。痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（PPH）是一種利用吻合器環(huán)形切除直腸下端黏膜來治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及混合痔的手術(shù)方法，其術(shù)后疼痛仍占一定比例。筆者將地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于PPH，觀察其對術(shù)后疼痛的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年9月至2013年9月?lián)衿谛蠵PH手術(shù)的患者80例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男50例，女30例；年齡22～58歲；體重47～66 kg。排除正在使用或本研究開始前1周內(nèi)曾使用喹諾酮類抗菌藥物、有阿片類藥物過敏史、支氣管哮喘史、消化道潰瘍史及嚴重肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙患者。以抓閹法將患者隨機分為兩組，各40例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級、骶管局麻藥用量、手術(shù)時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝40）

1.2 方法

患者無術(shù)前用藥，進入手術(shù)室后開放靜脈，輸注乳酸林格氏液。多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測患者心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、指脈搏氧飽和度（SpO2）。麻醉方法為單次骶管注入1.2%利多卡因18～20mL。排除穿刺過程中損傷骶管靜脈叢、回抽有血液或麻醉效果不佳而改為其他麻醉方法者。待麻醉效果確切后安放手術(shù)體位（折刀位）。觀察組患者靜脈緩慢注射地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格為1 mL∶5mg）5mg，對照組以相同速度靜脈注射相同容量0.9%氯化鈉注射液。術(shù)中兩組患者麻醉效果滿意，均未用輔助藥。如患者術(shù)后疼痛而要求使用鎮(zhèn)痛藥，則肌肉注射曲馬多100mg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察兩組患者麻醉后血壓、呼吸頻率、SpO2、鎮(zhèn)靜程度及惡心嘔吐、頭暈等不良反應情況。鎮(zhèn)靜程度評定以警覺－鎮(zhèn)靜（OAA／S）法，評分標準見表 2；以視覺模擬評分［3］（VAS）評估并記錄患者術(shù)后2，4，8，12，24 h疼痛情況；要求使用鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)；記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、頭痛等不良反應發(fā)生情況。

表2 警覺－鎮(zhèn)靜法評分標準

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表3和表4。觀察組術(shù)后有3例（7.50%）、對照組有12例（30.00%）患者要求使用鎮(zhèn)痛藥，觀察組例數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者循環(huán)、呼吸、鎮(zhèn)靜程度及不良反應情況比較（n＝40）

表4 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較（ ± s，分）

表4 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較（ ± s，分）

組別觀察組對照組2 h 2.2±0.42.4±0.34 h 2.5±0.6*4.8±0.78 h 2.8±0.5*5.5±0.912 h 3.5±0.9*5.1±0.824 h 4.7±0.64.8±0.7

3 討論

PPH具有操作簡便、損傷小、易掌握等優(yōu)點，可避免患者術(shù)后肛門狹窄、失禁等問題，最大限度保留患者肛管直腸下段正常的局部解剖結(jié)構(gòu)，維持了正常精細排便功能［4］。但大多數(shù)患者仍存在不同程度的術(shù)后疼痛，原因包括部分病例合并肛裂；吻合口離齒狀線較近；放置擴肛器時，肛門皮膚或肛門括約肌纖維斷裂；術(shù)中牽拉鉗夾肛管組織；排便時糞便沖擊吻合口；吻合釘直接刺激齒狀線附近的軀體神經(jīng)纖維，引起肛門疼痛等。術(shù)后疼痛不僅不利于患者及時康復，甚至會造成慢性術(shù)后疼痛（CPSP），從而導致生活質(zhì)量嚴重下降。超前鎮(zhèn)痛是一種較為有效的減輕術(shù)后疼痛、減少阿片類藥物用量，從而進一步提高患者滿意度的鎮(zhèn)痛技術(shù)。進一步的研究表明，超前鎮(zhèn)痛能有效降低CPSP的發(fā)生率［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，骶管麻醉后，手術(shù)開始前靜脈注射地佐辛5mg能顯著減輕PPH患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛，減少術(shù)后曲馬多的用量，且無嚴重不良反應發(fā)生。

目前用于超前鎮(zhèn)痛的藥物與技術(shù)主要有硬膜外鎮(zhèn)痛，局麻藥切口浸潤，全身應用N－甲基－D－天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，全身應用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）［6－7］，全身應用阿片類藥物［8］。地佐辛主要激動κ受體，僅微弱激動δ受體；對μ受體具有激動－拮抗雙重作用。因此，地佐辛鎮(zhèn)痛作用強，僅有輕度鎮(zhèn)靜作用，且呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等不良反應輕微。極少有欣快感、煩躁、焦慮等精神行為改變［9－10］。研究表明，10mg 地佐辛鎮(zhèn)痛效應與10mg嗎啡、50mg哌替啶相當，而其呼吸抑制效應僅為噴他佐辛的 1 ／8［11］。汪昕等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉誘導時靜脈注射地佐辛0.2mg／kg能減輕腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期疼痛，減輕瑞芬太尼痛覺過敏，且無惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜等不良反應。師小偉等［13］發(fā)現(xiàn)，切皮前15min靜脈注射地佐辛5mg，能有效減少全髖置換術(shù)患者術(shù)后芬太尼用量。本研究進一步證實，手術(shù)切皮前靜脈注射地佐辛具有超前鎮(zhèn)痛效應。

但有關(guān)地佐辛用于超前鎮(zhèn)痛的劑量報道并不一致。趙江［14］的研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛鎮(zhèn)痛效應與其劑量呈正相關(guān)；以相對較大劑量（0.2mg／kg）的地佐辛超前鎮(zhèn)痛可保證患者術(shù)后確切的早期鎮(zhèn)痛效果。手術(shù)切皮前靜脈注射5mg或0.1mg／kg地佐辛是多數(shù)研究采用的劑量，該劑量下患者并無明顯的過度鎮(zhèn)靜、嗜睡、惡心嘔吐等不良反應。本研究未對不同劑量地佐辛的超前鎮(zhèn)痛效應作進一步研究，主要原因在于PPH手術(shù)時間較短、大劑量地佐辛必然伴隨有過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等不良發(fā)應發(fā)生率增高的現(xiàn)象。筆者認為，應當根據(jù)手術(shù)時間、麻醉方式、患者具體情況，選用合適的超前鎮(zhèn)痛地佐辛劑量。

地佐辛靜脈注射15min內(nèi)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，半衰期為2.2～2.8h，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)至給藥后6 h。由于利多卡因骶管阻滯起效時間在10～15min以內(nèi)，故本研究中地佐辛給藥時間選擇在骶管阻滯起效以后，主要為了避免局部麻醉藥與地佐辛的協(xié)同效應，以及地佐辛可能掩蓋骶管阻滯時／后局部麻醉藥毒性反應。PPH手術(shù)時間較短，本研究中所有病例均在40min以內(nèi)完成手術(shù)，故可以保證術(shù)中地佐辛的鎮(zhèn)痛效應持續(xù)存在。

總之，切皮前靜脈注射地佐辛5mg，可有效減輕PPH手術(shù)患者術(shù)后疼痛，且無明顯不良反應。

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