部隊與地方醫保患者住院費用構成分析

蔡亞敏，琚玲麗

（中國人民解放軍第一六三醫院，湖南 長沙 410003）

防御性醫療是指醫生為患者檢查、治療的目的不完全是出于患者診斷、治療的需要，而是為了保護自身免受責難，以應對可能發生的醫療訴訟。如果防御性醫療繼續持續下去，而醫生采取明哲保身的態度，患者將面臨更多不必要的檢查，這對醫療資源也是一種消耗和浪費［1］。部隊退休人員實施全額醫療保險制度后，部隊退休人員住院費用高，防御性醫療現象仍然存在。為此，筆者對某綜合性醫院部隊免費醫療與公務員醫保患者的住院費用構成進行分析評價，為抑制住院防御性醫療和完善醫療保險制度提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱長沙市某三甲醫院2009年至2012年全部住院患者病案，收集相關資料。為保證部隊與地方醫保患者資料的可比性，在選擇研究對象時，排除以下患者：年齡小于60歲的住院患者；健康體檢者；24 h內出院或住院時間超過3個月患者；住院費用不足7000元的住院患者；女性；非公務員醫保。經上述處理，共納入病例1795例。

1.2 方法

以Excel軟件記錄病例資料，統計分析采用SPSS 13.0統計軟件，計數資料以表示，采用t檢驗；計量資料采用 χ2檢驗，等級資料行Ridit分析。

2 結果

2.1 一般情況

本次調查的1795例住院患者中，部隊退休人員免費醫療患者975例，均為男性，年齡60～92歲，平均（77.1±11.2）歲；公務員醫保患者820例，均為男性，年齡60～94歲；平均（78±12.1）歲。兩組患者在年齡、療效上具均衡性。

2.2 各項住院費用及其構成

部隊免費醫療患者住院總費用明顯高于公務員醫保患者（P＜0.01）；在住院總費用里，藥品費、檢查費、診療費所占比例較大（公務員醫保患者78.01%，部隊免費醫療患者78.58%）；在公務員醫保患者中，收費數目多少依次為藥品費、檢查費、診療費、床位費，在部隊免費醫療患者中依次為藥品費、檢查費、診療費、床位費。4項費用在兩類患者間均存在明顯差異（P＜0.05）。其中部隊免費醫療費用是公務員醫保患者的2倍。見表1。

3 討論

本次調查中，部隊免費醫療與公務員醫保兩類患者的治療效果無明顯差異，部隊免費醫療患者藥品費、檢查費、診療費、床位費等比公務員醫保患者高（P＜0.05）。原因可能為：1）患者主觀因素。部隊免費醫療因住院費用全部由軍費支付，部分患者抱著“不用白不用”的心理，要求醫師處方保健藥、營養藥，造成藥品費用增加。2）醫師為了避免牽扯官司，即使是極小概率的疾病，也要逐項排查。只憑經驗無法完全保證不漏診、誤診，只能依靠檢查數據的支持。另外，醫患關系的緊張局面及患者維權意識的提高直接催生了防御性醫療。2002年實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定確立了“舉證責任倒置”原則，把遭遇醫療糾紛的醫師假設為失職者，醫師必須拿出證據證明自己盡了責。有了這樣的假設前提，為求自保，醫師便會傾向于開具更多檢查單和更多昂貴的新藥。在這樣的現實背景下，一些醫療機構為避免醫療糾紛，更加注重風險管理，甚至以行政手段要求醫務人員采取防御性醫療措施。

表1 部隊免費醫療與公務員醫保患者費用構成［元（%）］

綜上所述，部隊免費住院醫療費用過高及其結構不合理的現象是客觀存在的。藥品費用是構成住院醫療費用的主要成分，控制是降低醫療費用的關鍵環節，醫療保險改革的目的之一就是控制藥品費用。改革開放以來，國外大量的高、精、尖儀器設備引進國內，新特貴藥品、進口藥品在臨床上的使用越來越普遍。造成普遍存在技術濫用、昂貴藥品濫用的不良現象，這是我國醫院改革中一道尚未克服的難題，但如何控制醫療成本和醫療費用，使之保持在合理范圍，在世界各國都是醫改的疑難問題，成熟國家一般都會引入第三方制約力量以控制醫療費用［2］。美國是主導商業醫保的國家，有專業組織和人員對醫院提供的醫療服務進行鑒定，確定其服務和費用的合理性，避免防御性醫療成本轉嫁給自己。通過引入第三方制約力量，醫療服務的價格機制可以通過博弈而形成。通過審核以明晰化，最后政府財政有針對性地補貼，一方面可以扶持公益醫療服務，另一方面也可以有效控制成本，控制醫療費用，避免防御性醫療［3］。國內有關學者提出了相關建議［4］：應適度加大國家的財政投入，提高醫務人員的勞務價值；建立各種疾病的診療指南，建立醫療服務質量控制、評估指標和管理體系；應加強醫德教育，提高醫務人員的職業素質；完善醫療行業標準；實行薪金制，切斷醫生收入與服務提供量的直接關系。提倡適度醫療，力爭診療最優化。建立控制防御性醫療的量化指標體系，以“零缺陷”質量管理為契機；控制防御性醫療。以醫養醫并不一定能降低醫療費用，只有改進政府衛生投資模式，推進醫療服務付費制度改革，才能實現醫療費用的理性回歸。

參考文獻：

［1］費 菲.防御性醫療－過度醫療的又一助力［J］.首都醫藥，2010，1（1）：24 － 25.

［2］王慶宏，毛 瑛，田玉兔，等.不同醫保患者住院費用比較研究［J］.中國衛生質量管理，2010，17（4）：24 －27.

［3］王 麗，楊小明.過度醫療的經濟學相關因素分析［J］.國外醫學：衛生經濟分冊，2010，27（1）：46 －47.

［4］鄭 鍇，陳 爽.過度醫療研究進展［J］.吉林醫藥學院學報，2009，3（30）：271 － 272.