圓錐馬尾損傷所致神經源性膀胱的中西醫結合治療

徐俊峰 孫嵐 王征美

圓錐馬尾損傷作為脊髓損傷的一種特殊類型，目前尚缺乏圓錐馬尾損傷所致神經源性膀胱相關的文獻報道。筆者針對圓錐馬尾損傷所致神經源性膀胱，擬定了中西醫結合的康復方案，采用電針的方法進行治療，配合注射用鼠神經生長因子穴位注射、靜脈點滴單唾液酸四己糖神經節苷酯。在臨床中經過長期多例患者實踐取得了良好的療效，可有效減少膀胱殘余尿量，減少漏尿，改善患者生存質量。

1 臨床資料

患者，男，49 歲。主因“二便失禁伴右下肢活動不利7月余”于2008年3月26日入院。現病史:患者于2007年8月21日在下礦井視察工作時硬物從上方墜落，擊中患者頭部，當時戴有安全帽，頭部無出血，腰部發麻，雙下肢麻木，被擊中后坐在地上，1 小時內由平板送至晉城市第二人民醫院，一周后轉至礦務局醫院，診斷為腰1 壓縮性骨折，8月28日做腰1 骨折內固定手術，手術后1 周雙下肢能完成抬舉動作，留置尿管，拔除尿管后小便失禁，為求進一步康復治療收入院，入院時癥見:二便失禁，右下肢力弱，右下肢外側麻木。舌暗胖，苔薄膩，脈滑。既往史:體健。否認高血壓、糖尿病、冠心病、腰椎間盤突出等慢性病史。入院查體:內科系統未見明顯異常，背部正中可見一長約15 cm 的手術瘢痕。?？茩z查:右外踝足跟外側觸覺消失，針刺痛覺減退，右側腘窩中點觸覺減退，右側坐骨結節觸覺及針刺痛覺消失，鞍區感覺存在，肛門自主收縮微弱存在，肛門反射消失，提睪反射消失，球海綿體反射消失，右足跖屈肌力4 級，其余肌力、肌張力正常。入院診斷:腰1 骨折內固定術后，圓錐馬尾損傷，神經源性膀胱。中醫診斷:癱證;中醫辨證:瘀血阻絡，濕熱內蘊。

2 綜合康復方案

2.1 現代醫學康復方案

入院后給予物理治療，主要以強化下肢肌力為主，每日訓練2 次，每次45 分鐘，每周訓練5 次;給予單唾液酸四己糖神經節苷脂(申捷)80 mg+0.9% 氯化鈉250 ml 靜點，每天1 次，2 周為一療程，療程中間停歇1 周。采用注射用鼠神經生長因子9000 u 穴位注射，選取的穴位為秩邊、八髎交替使用。2 周為一療程，療程中間停歇1 周。

2.2 傳統醫學康復方案

采用電針治療。針灸治療方案為:采用兩組方案，分別為背部和腹部的穴位，隔日交替針灸治療。背部穴位為督脈電針(在督脈上，取手術疤痕上部一個穴位、下部一個穴位，加用電針)，八髎穴加用電針，可交替針刺會陽、秩邊、環跳等;腹部穴位為:中極、關元、氣海、水道，雙側水道加用電針，體針辨證使用陰陵泉、三陰交、委中、委陽、涌泉、太溪、照海等，采用補法，每天治療1 次，每周治療5 次。

3 結果

經過半年的中西醫結合康復治療，患者下肢力量逐漸增加，基本恢復正常肌力，可獨自上下樓梯，膀胱殘余尿量明顯較少，由入院時的650 ml 減少到50 ml，漏尿明顯減少，每周使用的尿褲數量明顯減少(見表1)。大便時肛周有知覺，可做提肛運動。

表1 患者治療后膀胱功能的改善情況分析

4 病例內容小結

(1)該患者為外傷導致的圓錐馬尾損傷，根據熊祥虎等提出的脊髓、圓錐與馬尾損傷分類屬完全性圓錐損傷合并部分馬尾損傷［1］。(2)該患者為圓錐馬尾損傷導致神經源性膀胱，尿流動力學檢查屬神經源性下尿路功能障礙，逼尿肌無反射。(3)入院時的主要問題:殘余尿量較多、壓力性尿失禁、大便功能障礙，右下肢肌力稍差。其中最痛苦的問題為二便功能障礙，在外院治療7 個月后效果不明顯。該患者的疑難之處在于低位的脊髓損傷合并二便功能障礙，殘余尿量較多(達650 ml)、漏尿較多，嚴重影響患者的生存質量。(4)經過綜合康復治療，患者殘余尿量及漏尿現象明顯好轉。大便時肛周有知覺，可做提肛運動。經過肢體功能訓練，肢體功能明顯改善，可自行上下樓梯。二便功能及肢體功能的改善使患者的生存質量明顯得到提高。

5 討論

脊髓圓錐部有膀胱中樞，脊髓圓錐損傷時出現膀胱過度膨脹、麻痹性尿失禁，脊髓圓錐損傷時尿流動力學檢查多呈現逼尿肌無反射和壓力性尿失禁。馬尾神經距離脊髓圓錐較近，常同時受損，稱圓錐馬尾損傷。圓錐馬尾損傷所致神經源性膀胱，因破壞了膀胱中樞，故恢復較為困難，治療難度很大，尤其是脊髓圓錐完全性損傷，在臨床上曾被認為是不能恢復的。圓錐馬尾損傷是脊髓損傷的一種類型，脊髓損傷后神經源性膀胱的治療方法多種多樣，綜合治療效果較好。針對脊髓損傷后神經源性膀胱的治療，任何一種治療方法都應以“低壓儲尿—控尿—低壓排尿”為治療原則，達到保護腎臟、降低感染率，降低早期和晚期并發癥的目的［2］。

患者存在膀胱殘余尿較多、壓力性尿失禁，在中醫屬于“癃閉”和“遺溺”范疇，病機上與膀胱氣化不利有關。注射用鼠神經生長因子穴位注射，選擇的穴位為秩邊、八髎，為膀胱經的穴位，穴位的刺激可以起到調節膀胱功能，改善膀胱氣化不利的功能，從而改善神經源性膀胱癥狀。注射用鼠神經生長因子作用于骶神經附近，可以起到營養神經的作用。靜脈應用單唾液酸四己糖神經節苷酯也起到營養神經的作用，促進神經源性膀胱的恢復。

現代醫學認為，八髎穴是骶神經通過之處，針刺八髎穴可刺激骶神經根，被動引起逼尿肌、膀胱內括約肌節律性地收縮運動，增加二者之間的協調功能，有利于排尿反射的形成?；A研究證實，針灸能改善脊髓損傷區的微循環，降低血管加壓素含量及水通道蛋白，促進軸突再生，抑制細胞凋亡，以改善膀胱功能［3］。

中極、關元穴位于下腹部正中線上，膀胱的正上方。Cheng 等［4］報道電針刺激中極、關元穴可能通過自主神經刺激傳入神經，從而調節膀胱的活動來促進其功能的恢復。Sun 等［5］報道電針刺激中極、關元穴可能改變膀胱內的電生理活動和神經遞質。

從中醫經絡理論來說，督脈電針作用于督脈，能起到振奮陽氣、促進腎和膀胱的氣化功能。八髎穴、會陽、秩邊均為膀胱經的穴位，促進膀胱氣化功能的恢復。關元、氣海、中極位于任脈，關元、氣海有補氣功能，中極為膀胱經的募穴，任督二脈交替取穴可起到調節任督二脈功能，促進二便功能的恢復。水道雖位于足陽明胃經，但因具有主治小便不利的功能，因此共同取穴。根據辨證選取體針，共同起到清利濕熱、通利啟閉的效果，從而改善圓錐馬尾損傷所致神經源性膀胱的癥狀。

［1］熊祥虎，張健，梁延明.脊髓、圓錐與馬尾損傷分類——附106例胸腰段脊柱與脊髓損傷分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，1991，(1):7-11.

［2］林瑞珠，許建峰.脊髓損傷后神經源性膀胱康復治療現狀［J］.中國實用醫藥，2011，22(6):225-226.

［3］趙偉.電針對脊髓損傷后硫酸軟骨素蛋白多糖表達的影響［J］.山東大學學報:醫學版，2011，49(3):73-75.

［4］Cheng PT，Wong MK，Chang PL.A therapeutic trial of acupuncture in neurogenic bladder of spinal cord injured patients -a preliminary report［J］.Spinal Cord，1998，36:476-480.

［5］Sun L，Li JJ，Wang ZM.Urodynamic effects of electroacupuncture on neurogenic bladder in patients with spinal cord injury［J］.Chin J Rehabil Theory Practice，2005，11(11):903-904.