乳腺病變鉬靶影像與病理對照

許瑤，胡惠良，錢云，楊惠婭，蔡惠芳，周芳，張同華

臨床研究

乳腺病變鉬靶影像與病理對照

許瑤，胡惠良，錢云，楊惠婭，蔡惠芳，周芳，張同華

張家港市第一人民醫院影像中心，江蘇張家港215600

目的提高乳腺病變鉬靶影像與病理的認識。方法回顧性分析經手術病理證實的55例乳腺病變的鉬靶影像，并與手術病理結果進行對照分析。結果浸潤型導管癌患者23例，16例表現為單純軟組織組織密度影，5例表現為腺體結構紊亂，14例表現為軟組織密度影伴簇狀鈣化灶，6例出現腋窩淋巴結腫大，2例陰性表現；病理上癌巢為實性條索，片塊狀浸潤于間質內，無包膜，脈管腔內見癌栓。纖維腺瘤13例，表現為邊緣光滑的類圓形腫塊9例，密度近似或稍高于正常腺體密度，8例出現透亮暈征，4例見粗鈣化灶；病理上腫塊包膜完整，腫瘤周圍的脂肪組織被擠壓后形成透亮暈征。乳腺增生9例，表現為局限性或彌漫性大小不等的結節或索條影。囊性乳腺病3例，雙乳內結節影3例，伴雙乳內細小、粗鈣化灶；病理表現為導管擴張，囊腫形成，大汗腺化生，可見較多慢性炎性細胞浸潤。導管內乳頭狀瘤病3例，表現為小結節影3例，2例出現多形性粗鈣化灶、小鈣化灶；病理上表現為導管上皮乳頭狀增生，部分導管囊狀擴張。炎性腫塊3例，表現為類圓形致密影，邊界欠清，病理較多急、慢性炎癥細胞浸潤。血腫2例，鉬靶表現為邊界不清的結構扭曲的團塊影。結論乳腺疾病鉬靶X線表現與其病理類型密切相關，有助于乳腺疾病的診斷及鑒別診斷。

乳腺；鉬靶；X線攝影術；對比研究

近年來，乳腺疾病發生率較高，特別是乳腺癌的發病率逐年上升，嚴重危害婦女的健康和生命，隨著活檢穿刺技術的在乳腺疾病中的廣泛應用，使得乳腺疾病能夠早期發現、診斷和治療，但乳腺鉬靶仍然是乳腺疾病的首先方法［1-3］。為提高乳腺疾病的認識水平，回顧性分析我院經手術病理證實的55例乳腺疾病的臨床表現、鉬靶影像及手術病理資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2007年8月~2012年12月間經手術病理證實的55例乳腺疾病患者鉬靶影像、手術病理資料，26~69歲，平均年齡46歲。臨床上首診癥狀29例為發現乳腺腫塊，伴乳頭凹陷6例；表面皮膚質韌粘連3例；皮膚桔皮樣改變1例，同側腋窩淋巴結腫大2例；乳頭溢液3例。

1.2 鉬靶檢查

采用美國通用電器公司鉬銠雙靶乳腺機，常規加壓攝乳房頭足軸位（CC位）及內外側斜位（MLO位）像，運用自動攝片劑量調整技術，根據乳房大小、厚度及致密程度自動調節X線的劑量。所有乳腺鉬靶影像由2名有經驗的醫師進行回顧性分析。由調節圖像對比度，對可疑病變區放大觀察。意見分歧時，經討論取得一致意見后決定。

1.3 組織病理學評價

手術標本以5 mm間隔被切成薄片，由1名有經驗的病理科醫生在不知道鉬靶影像結果的情況進行閱片。

1.4 數據分析

回顧性分析每個病人的臨床資料，鉬靶檢查及手術病理資料，研究乳腺疾病的鉬靶影像表現，并試著找出與組織病理學的相關性。

2 結果

浸潤型導管癌患者23例，16例表現為單純軟組織組織密度影，5例表現為腺體結構紊亂，14例表現為軟組織密度影伴簇狀鈣化灶，6例出現腋窩淋巴結腫大，2例陰性表現；病理上癌巢為實性條索，片塊狀浸潤于間質內，無包膜，脈管腔內見癌栓。纖維腺瘤13例，表現為邊緣光滑的類圓形腫塊9例，密度近似或稍高于正常腺體密度，周圍組織可見推壓，腫瘤周圍的脂肪組織被擠壓后形成透亮暈征，出現粗鈣化灶4例；病理上腫塊包膜完整。乳腺增生9例，表現為局限性或彌漫性大小不等的結節或索條影。囊性乳腺病3例，雙乳內結節影3例，伴雙乳內細小、粗鈣化灶；病理表現為導管擴張，囊腫形成，大汗腺化生，可見較多慢性炎性細胞浸潤。導管內乳頭狀瘤病3例，表現為小結節影3例，2例出現多形性粗鈣化灶、小鈣化灶；病理上表現為導管上皮乳頭狀增生，部分導管囊狀擴張。炎性腫塊3例，表現為類圓形致密影，邊界欠清，病理較多急、慢性炎癥細胞浸潤。血腫2例，鉬靶表現為邊界不清的結構扭曲的團塊影。

3 討論

近年來乳腺癌發病率有上升趨勢。隨著乳腺癌的認識不斷提高，乳腺癌的治療也提出了更高的要求。但乳腺疾病的影像診斷與鑒別仍是一大難點。婦女一般在40歲后開始乳腺鉬靶篩查，在目前檢查乳腺疾病的幾種影像技術中，鉬靶仍居主導地位［4］。

侵潤型導管癌是乳腺惡性病變中最常見的病理類型，在本組病變中乳腺浸潤型導管癌數量最大，影像表現以軟組織密度伴簇狀鈣化居多，同時可見皮膚增厚、迂曲擴張的導管或血管。病理上浸潤性導管癌呈浸潤生長，其病理特點是沿導管蔓延生長，其導管內的部分被認為是腫瘤中非侵潤性的部分。癌細胞穿透基質膜，擴展至導管或腺泡旁間質，因此鉬靶上浸潤性導管癌的腫塊邊界常不清楚，也可出現毛刺［5］。另外浸潤型導管癌影像也可表現出一些非典型征象，本組4例呈局部密度增高，高于周圍腺體組織，未形成具體腫塊，未見分葉及毛刺；局灶性致密影由于病灶范圍小，未形成明顯腫塊，缺乏典型的分葉征和毛刺征，在致密性乳腺組織內時，較難區分；容易造成漏診。本組5例影像上表現為局部腺體結構紊亂，其X線表現為病變部位與周圍比較，腺體結構扭曲變形，纖維小梁排列紊亂，具體腫塊不明顯。病理上是由于癌細胞向乳腺導管周圍浸潤性生長，引起周圍組織增生，使乳腺腺體發生扭曲、變形所致［6-8］。另外浸潤性導管癌常有鈣化形成，特別是沿導管分布的鈣化，在本組資料中達44％，其中短棒樣鈣化對于浸潤性導管癌較具特征性，所以鉬靶診斷浸潤型導管癌主要看是否存在鈣化，然而近23％的浸潤型導管在鉬靶上并不出現鈣化［9］。

纖維腺瘤是良性腫瘤，是年輕女性（20歲以下）最常見的乳腺腫塊，幾乎占乳腺腫瘤手術量的一半［10］。臨床上，纖維腺瘤發現時的平均年齡是15~17歲，大多數表現為緩慢增大的無痛性腫塊。乳腺觸診腫塊邊界清晰，質硬，可活動，一般位于乳腺外上象限。纖維腺瘤對雌激素敏感，在懷孕期可快速生長。鉬靶上纖維腺瘤多呈邊界清晰、光滑、輕度分葉狀腫塊。本組9個呈圓形、類圓形，病灶密度中等，均勻，邊界清楚，光滑銳利。病理上纖維腺瘤并沒有真性包膜，但與乳腺組織間具有明確的分界。本組7個病灶邊界清楚光滑，但有2個病灶邊界部分不清，有學者認為部分邊界不清是由于腫瘤正處于生長過程中，包膜尚未形成或因攝片時恰逢患者月經來潮，乳腺組織明顯充血水腫所致，體胖者由于脂肪組織的襯托，可顯示腫瘤周圍細窄的透明暈。本組6個病灶顯示此征象。由于乳腺纖維腺瘤病灶均為中等密度，病灶與周圍腺體組織密度相似，特別是青春型乳腺，有時X線平片不能顯示病灶。本組4個病灶顯示粗鈣化灶，易與乳腺癌的細沙粒樣鈣化相鑒別［11］。

囊性乳腺病是30多歲婦女常見的生理改變，臨床上病人表現為觸痛的結節。乳腺囊性病可有大小不一的囊腫，也可表現為中小導管及末梢導管的乳管上皮增生或伴管腔輕度擴張，成群小導管或末梢導管輕、中度擴張，腺上皮細胞無核異形性，肌上皮細胞存在，表現為腺管形腺病；也可有乳頭狀瘤病或大汗腺化生。因此該病的鉬靶影像表現為大小不等的結節或彌散性大小不等密度不均的結節、腫塊或乳腺密度增高。本組3例有腫塊表現，所有腫塊均無完整的邊界，部分腫塊局部邊界清晰，這可能與腫塊的大小、內容物及其與周圍腺體重疊有關；有分葉腫塊1個，為淺分葉，分葉可能是多個鄰近小囊腫影像的重疊，也可能是囊腫不均勻膨脹的結果［12］。

乳腺膿腫一般發生哺乳期婦女，但是也可發生于年輕女性。發病原因可能是乳腺導管堵塞或導管擴張、蜂窩織炎、免疫低下狀態或乳頭損傷。病理上可觀察到急慢性炎癥細胞的浸潤、纖維滲出，偶而可觀測到多核巨細胞。影像上表現為類圓形濃密影，邊界欠清，結合臨床資料不難診斷。

乳腺血腫一般來源于運動或醫源性外傷。乳腺鉬靶表現為結構扭曲的團塊影，CT上急性血腫表現為高密度的邊界不清的腫塊，血腫吸收期反應性改變可以產生毛刺狀邊緣。

從本組病例來看，鈣化在乳腺疾病的診斷中具有重要的價值，通常可從鈣化的形態、密度、大小、分布以及鈣化與并發病變的關系進行分析和鑒別；但是在相當一部分病例中，鈣化的良惡性鑒別并非易事。本組資料中有32例出現鈣化。鈣化發生率最高的是浸潤性導管癌，浸潤性導管癌的鈣化多為短棒樣鈣化或短棒樣鈣化合并沙粒樣鈣化。短棒樣鈣化可以作為診斷浸潤性導管癌的主要征象。粗糙鈣化灶一般發生于纖維腺瘤［13］。

盡管隨著年齡的增長、內分泌水平的變化，乳腺的大小、乳腺實質的比例會發生很大的變化，但雙側乳腺的結構和密度一般是對稱的，然而雙側乳腺不對稱在工作中也時常碰到（約占鉬靶檢查的3％左右）。乳腺局限性結構紊亂伴條索影或局限性致密影多為增生、慢性炎癥等良性病變所致，也可以為正常乳腺組織的繼發改變、術后改變、激素治療后改變等，然而結構異常也可能為潛在的不典型乳腺癌［14-18］。病理上可能是由于癌細胞的浸潤使單位體積的細胞數增加，另外周圍組織的水腫也可使密度增高，以至掩蓋了腫塊輪廓的顯示，這也是在診斷過程中最容易漏診和誤診的不典型之影像表現。因此，采用局部加壓、放大點片可能顯示浸潤區的微小鈣化或毛刺影，觀片時要雙側仔細對比正常結構中可能混雜的異常變化。若發現雙側乳腺不對稱，如單側乳腺腺密度增高、結構扭曲、局灶性非對稱性高密度，由于這些征像可能提示腫瘤，再加上臨床可觸及腫塊，則應高度懷疑不典型乳腺癌的可能。不能確定時應鉬靶或超聲隨訪，如新出現小灶致密區或持續存在或有增大趨勢，應警惕惡性，此時需結合多種影像學檢查，必要時穿刺活檢。

總之，鉬靶影像對乳腺病變的診斷不可避免的會存在誤診，因為乳腺病變的鉬靶X線特征與其病理密切相關，不同病理組織學類型的乳腺癌鉬靶X線特征亦不同，不同類型的乳腺疾病，其影像表現可以相似。熟悉乳腺疾病的病理類型，有利于提高乳腺疾病的鑒別診斷能力。另外致密型乳腺是鉬靶檢查的難點，X線依靠組織之間的密度差異，致密型乳腺腺體密度高，縮小了與腫瘤的密度差，尤其是良性腫瘤密度、結構與正常組織差異較小，導致鉬靶檢查對疾病的檢出缺乏敏感性和特異性。本組中把乳腺癌誤診為纖維腺瘤的2例，誤診為乳腺腺病的有1例，均屬于此情況。另外為提高乳腺疾病的檢出率，年輕婦女最好在月經過后的第一周內進行乳腺鉬靶檢查，因此此時乳腺密度是最低的，有利于疾病檢出［19-22］。

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2014-03-21

許瑤，本科，主治醫師，E-mail:zigxuyao@163.com

張同華，在讀博士研究生，副主任醫師，E-mail:zth7607@163.com