靶控輸注咪達唑侖用于老年結直腸癌根治術的鎮靜安全性評價

馬志佳，成國榮

開平市中心醫院麻醉科，廣東 開平 529300

老年患者尤其是癌癥患者在術中進行適當的鎮靜將有利于術后疼痛的消退，但以往的鎮靜方式多為靜脈推注或靜脈泵注鎮靜藥物，給藥方式的可控性差，因此安全性不夠高［1］。靶控輸注（TCI）具有簡便精確、可控性好的明顯優點，因此近年來TCI在各類手術的應用逐漸增多［2］。結直腸癌作為廣東五邑地區的常見腫瘤，且以老年人多見，研究該類手術患者的術中鎮靜安全性具有重要意義。為此，筆者使用異丙酚及咪達唑侖靶控輸注進行老年CRC患者的鎮靜，發現咪達唑侖的安全性及有效性更理想。具體如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇及分組

選擇我院2007年1月～2011年1月期間擇期行結直腸癌根治術的患者作為觀察對象，條件如下：ASAⅠ～Ⅱ級，無心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能衰竭，無麻醉藥過敏，具有較好的語言表達能力且無明顯聽力障礙，且術前均不給予鎮靜劑[2]。共入選50例患者，隨機分為觀察組及對照組各25例，分別給予TCI咪達唑侖及異丙酚。分組后觀察組男性16例女性9例，年齡75.13±12.67歲，ASAⅠ級14例Ⅱ11例；對照組男性13例女性12例，年齡73.28±11.92歲，ASAⅠ級16例Ⅱ9例。經檢驗，兩組的年齡、性別及ASA級構成均無統計學差異。

1.2 靶控輸注的實施

患者入室后開放上肢靜脈，選擇L1、2間隙行硬膜外麻醉，穿刺成功給予試驗劑量無異常后，給予7.5 g/L羅哌卡因10～20 mL，效果滿意并將麻醉平面控制于T6以下。常規面罩給氧并監測血氧飽和度（SpO2）。BIS監測采用美國生產的Aspect Vista，麻醉完善后連接BIS采集電極，電極接觸區域以乙醇脫脂。鎮靜評分采用OAA/S評分：5分，對正常語調呼名反應靈敏；4分，對正常語調呼名反應遲鈍；3分，僅對大聲呼名或反復呼名有反應；2分，輕輕推動或搖動有反應；1分，對輕度疼痛有反應。椎管內麻醉完善后啟動TCI，方法如下：觀察組：靶控濃度初始設定為50 μg/L，在與效應室濃度達平衡3 min后以10 μg/L的速度遞增，直至患者達到OAA/S評分3分，并維持這一深度，期間若OAA/S評分降至2分，則以10 μg/L遞減。對照組：靶控濃度初始設定為0.5 mg/L，在與效應室濃度達平衡時間3 min后以0.1 mg/L遞增，直至OAA/S評分降至3分，并維持于這一深度。期間若OAA/S評分降至2分，則以0.1 mg/L遞減。但若兩組患者出現自主運動、多語而防礙手術進行時，可加深至2分。手術結束前開始縫皮時停止TCI［3］。

1.3 觀察指標

麻醉成功實施后，開始前記錄即刻BIS、心率（HR）、平均動脈壓(MAP)、SpO2、OAA/S評分作為基礎值。輸注異丙酚及咪達唑侖期間持續監測以上指標，并且當OAA/S評分發生變化時記錄即刻的BIS、HR、MAP、SpO2、血藥濃度。TCI期間觀察低血壓、低氧血癥、躁動等不良反應發生情況，TCI停止后記錄蘇醒時間（自停藥至OAA/S評分達5分）［4］。

1.4 統計學處理

計量數據以均數±標準差表示；一個組內同一指標不同OAA/S評分下的測量結果比較采用重復測量方差分析；同一OAA/S評分下的組間采用兩獨立樣本t檢驗；例數構成比較采用秩和檢驗。運用統計軟件包SPSS 13.0進行數據分析，當P＜0.05時認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉相關參數比較

通過重復測量方差分析，我們發現在不同OAA/S評分下，兩組的BIS、MAP、HR、SpO2及血藥濃度自身均有統計學差異(P＜0.05)；當OAA/S=2分時，BIS、MAP、HR及血藥濃度均存在組間統計學差異(P＜0.05)，亦即觀察組的BIS、MAP、HR均明顯高于對照組，但觀察組均在正常范圍；OAA/S=2分時觀察組血藥濃度同樣明顯高于對照組。從重復測量方差分析結果看，以上有組間差異的4項指標均以異丙酚組的變化幅度大，亦即異丙酚的生命征波動大，這體現在表1右側的P值方面（P越小則表明對應的指標變化幅度越大）。

表1 兩組患者不同OAA/S下的指標比較

2.2 兩組患者的蘇醒時間與不良反應

通過t檢驗顯示，盡管觀察組的蘇醒時間稍長于對照組，但差異具無統計學意義(t=0.086，P=0.209)。兩組的呼吸抑制、低氧血癥、低血壓及躁動的發生率均低于3例（12.0%），并且兩組出現不良反應的例數構成差異無統計學意義（表2）。

表2 兩組患者的蘇醒時間與不良反應例數比較（n=25）

3 討論

由于恐癌心理的存在，老年患者在癌癥根治術前的焦慮程度較高，因此非常有必要在術中采取足夠程度的鎮靜措施。但由于老年患者對藥物的耐受性差，容易發生蓄積中毒，因此在取得充分鎮靜效果的同時，必須注意安全性[5]。在鎮靜劑方面，異丙酚和咪達唑侖是臨床常用的鎮靜藥物，以往的應用方式多采用靜脈推注或泵注，給藥劑量不易控制，劑量過大時容易造成呼吸抑制、血流動力學參數波動及蘇醒延遲等不良反應。本研究將TCI技術應用于老年CRC患者的術中鎮靜，利用BIS和OAA/S評分相結合監測麻醉深度，取得了良好的鎮靜效果。

本研究結果顯示，隨著鎮靜程度的加深，兩組病人的OAA/S評分逐漸降低，BIS明顯降低，MAP、HR、SpO2均有不同程度的下降，這與異丙酚和咪達唑侖對呼吸循環系統的抑制有關［6］，但究竟這兩種藥對老年CRC患者的呼吸循環抑制程度有多高，差異有多大？目前尚缺乏研究。通過比較我們發現，當OAA/S=2分時，亦即麻醉的理想狀態時，觀察組的BIS、MAP及HR均明顯高于對照組，這說明咪達唑侖對循環系統及腦電指數的抑制作用更平穩，因而更加適用于老年人群，因為后者由于年齡的原因循環系統的自我調節功能有所下降，故在CRC全麻手術時保證老年患者的生命征平穩更有意義。OAA/S=2分時，我們還發現觀察組的血藥高于對照組，這是由咪達唑侖的半數效應室濃度參數決定的，并且這并不代表咪達唑侖的安全性不高；相反，我們通過重復測量方差分析可發現咪達唑侖組在OAA/S分別等于5、4、3、2時的濃度變化幅度較異丙酚小，結合心率的幅度同樣小于異丙酚組，亦即咪達唑侖對生命征的波動性小，因此我們認為咪達唑侖的呼吸、循環安全性更高。

蘇醒時間是反映麻藥安全線的一個重要參數。本研究顯示咪達唑侖的蘇醒時間稍長于異丙酚組，這與二者的藥代動力學有關，亦即異丙酚的分布半衰期與消除半衰期均短于咪達唑侖［7］，但本研究觀察到咪達唑侖組的蘇醒時間與異丙酚不存在統計學差異，與同類研究有不一致之處。這可能與咪達唑侖組部分CRC患者需要腹壁造瘺，該過程對患者的刺激較大，加大了造瘺過程中咪達唑侖的消耗，致使術畢時血藥濃度的降低［8］。另外一個可能的原因，就是造瘺成功后，由于切口暴露，局部的炎癥及免疫反應明顯［9］，可能加快了咪達唑侖的代謝最終加速了患者的清醒。在不良反應方面，有研究表明紋狀體多巴胺能神經元系統參與了異丙酚麻醉作用機制，可能導致患者出現不自主運動［10-12］；另有研究稱咪達唑侖也可導致躁動，但具體機制仍不清楚［13］。本研究提示異丙酚及咪達唑侖引起躁動等不良反應的例數構成無統計學差異，說明靶控輸注兩藥對老年CRC患者的安全性較理想。

本研究結果提示，咪達唑侖靶控輸注用于老年CRC患者的清醒鎮靜可控性好，對平均動脈壓及血氧飽和度的影響小，且術后蘇醒時間短，因此具有高的安全性和較確切的鎮靜效果，適合于老年患者的硬膜外下腹部其他手術。

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