中西醫結合治療嚴重骨創傷后腸功能障礙30例臨床研究

王鳳英 明松林 焦瑞娜 許利輝 宋青鳳 李鶴 李良業

（河南省洛陽正骨醫院，河南洛陽 471002）

中西醫結合治療嚴重骨創傷后腸功能障礙30例臨床研究

王鳳英 明松林 焦瑞娜 許利輝 宋青鳳 李鶴 李良業

（河南省洛陽正骨醫院，河南洛陽 471002）

目的：觀察中西醫結合療法對嚴重骨創傷后腸功能障礙患者的療效。方法：60例嚴重骨創傷后腸功能障礙患者隨機分為對照組和治療組，對照組僅采用西醫常規治療，治療組在常規西醫治療基礎上加用中藥通腑凈化湯，觀察2組治療前后不同時間點尿乳果糖/甘露醇（LAC/MAN）比值、血漿內毒素（ET）及二胺氧化酶（DAO）水平的變化情況。結果：2組治療后尿LAC/MAN比值、血漿ET及DAO水平均明顯低于治療前，治療組治療3d、7d后上述指標均明顯低于同時期對照組。結論：通腑凈化湯聯合西醫常規方法治療嚴重骨創傷后腸功能障礙，可促進腸蠕動，減輕腸黏膜損傷，有效改善腸功能，抑制腸源性感染的發生。

骨創傷 腸功能障礙 通腑凈化湯 中西醫結合療法

我院自2012年3月至2013年6月利用辨證和平衡的思路，在常規西醫療法基礎上加服通腑凈化湯治療30例嚴重骨創傷合并腸功能障礙的患者，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇我院重癥醫學科2012年3月至2013年6月期間60例嚴重骨創傷合并腸功能障礙患者，按隨機數字表法分為對照組與治療組，每組30例。治療組男24例，女6例；年齡27～60歲，平均年齡（40.12±11.39）歲；ISS評分≥16分、＜25分16例，≥25分14例，平均評分（19.12± 7.18）分。對照組男21例，女9例；年齡25～58歲，平均年齡（38.31±10.25）歲；ISS評分≥16分、＜25分18例，≥25分12例，平均評分（20.32±6.20）分。2組患者性別、年齡、ISS評分等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）具有可比性。

本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準，所有治療獲得患者或家屬知情同意。

1.2 納入標準（1）為嚴重骨創傷所致。（2）符合腸功能障礙臨床診治建議的診斷標準[1]：①存在可能導致腸功能障礙的危重疾病；②在原發病基礎上出現腹痛、腹脹、腹瀉或便秘等癥狀及腸鳴音減弱或消失等體征；③酶聯免疫吸附（ELISA）法測定血漿內毒素（ET）＞55.34EU/L；④高效液相色譜分析尿乳果糖/甘露醇（LAC/MAN）＞0.178；⑤血或腹水培養細菌陽性而無其他明確的感染病灶。其中前2項為診斷必須條件，同時滿足前4項可基本確診。

1.3 排除標準（1）不可逆的臨終狀態；（2）存在腹部損傷、消化道出血等需禁食水者；（3）合并炎癥性腸病及腫瘤；（4）治療未超過7d死亡或出院者。

2 治療方法

2.1 對照組僅用常規西醫療法，如積極控制原發病、呼吸支持、抗感染、抑酸、調節水電解質平衡、腸內營養能全力或百普力等。

2.2 治療組在對照組治療方法基礎上加服通腑凈化湯，藥物組成：黃芪35g、當歸15g、桃仁10g、赤芍15g、大黃12g（后下）、生地15g、川樸12g、黃芩10g。中藥材由我院中藥房提供并煎制而成，每日1劑，煎后取藥液300mL，分早晚2次口服或鼻飼。

3 療效觀察

3.1 檢測指標及方法檢測2組患者治療前、治療3d后及治療7d后下列指標：（1）尿LAC/MAN比值。患者于試驗前晚禁食8h，次日清晨排空尿液后空腹口服乳果糖、甘露醇混合液40mL（內含乳果糖10g、甘露醇5g，標準品購于Sigma公司），收集服藥后6h尿液，混勻計總量，并取20mL加入少量防腐劑（硫柳汞0.2mg/mL），置于離心管中封口，置-20℃冰箱冷凍保存待測。采用高效液相色譜示差法測定尿LAC/MAN比值[2]。（2）血漿ET水平：鱟試劑基質偶氮顯色法測定血漿ET水平（試劑盒購于上海伊華公司）。（3）二胺氧化酶（DAO）活性：分光光度法測定血漿DAO活性（試劑盒購于Sigma公司），參照試劑盒說明進行檢測。

3.2 統計學方法采用SPSS17.0軟件包進行統計分析。計量資料以（±s）表示，均數之間的比較采用χ2檢驗及t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果與本組治療前比較，對照組治療3d后尿LAC/MAN比值和血漿ET水平明顯下降（P＜0.05，P＜0.01），治療7d后尿LAC/MAN比值和血漿ET、DAO水平明顯下降（P＜0.01）。治療組治療3d、7d后上述指標較本組治療前和對照組治療后均明顯下降（P＜0.01）。見表1。

表1 治療組與對照組不同時間點尿LAC/MAN比值和血漿ET、DAO水平比較（±s）

表1 治療組與對照組不同時間點尿LAC/MAN比值和血漿ET、DAO水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與同時段對照組比較，**P＜0.01。

組別例數時間治療前尿LAC/MAN比值血漿ET水平（pg/mL）血漿DAO水平（U/mL）0.0841±0.007108.65±10.357.70±0.34治療組30治療3d后治療7d后0.0610±0.007##**0.0218±0.007##**71.16±9.31##**43.85±8.18##**對照組30 5.05±0.91##**2.87±0.38##**治療前治療3d后0.0841±0.007 0.0789±0.007#111.63±13.32 81.49±10.21##7.67±0.82 6.67±0.82治療7d后0.0564±0.007##61.30±7.13##4.87±0.38##

4 討論

隨著交通業和建筑業的發展，骨科嚴重創傷性疾病發生率日益增加，該類創傷病情重，病程長，并發癥多，其中腸功能障礙是嚴重骨創傷常見的并發癥之一，臨床表現主要為脹滿、腹脹、腑氣不通、納差等，如不及時有效治療，可導致營養障礙、菌群失調、傷口愈合不良、多臟器功能障礙綜合征（MODS）等嚴重并發癥，不但增加了患者的痛苦，也影響骨創傷的康復。

腸道黏膜是血流豐富的部位，當機體遭受嚴重外傷及其應激因素打擊時，胃腸道血流量明顯減少，會導致腸黏膜的缺血缺氧性損害，進一步發展則可加重全身炎癥反應綜合征（SIRS）及誘發MODS的產生。嚴重骨創傷患者一旦合并MODS預后變得更為兇險。因此，腸屏障功能的適時和有效防護顯得至關重要。目前中醫方面保護腸黏膜屏障的措施主要是針灸和中藥。針灸可以改善危重患者的胃腸動力，降低腸黏膜通透性，減少內生性炎性介質和血管活性物質在腸黏膜的積聚，從而減輕腸上皮細胞的壞死，保護胃腸黏膜屏障[3]。中藥研究較多的是大黃，但單純應用通腑之法不能治其根本，多為一時之法，甚至因通瀉太過而傷其正氣，使本已損傷之正氣再受損害。

目前用來檢測腸道通透性改變的分子探針以LAC/MAN探針為代表和最常用，是國際通用的測定腸道通透性的指標。腸黏膜通透性增加，表明腸黏膜完整性被破壞，腸道屏障功能受損[4]。Liu等[5]研究發現，內毒素可損傷腸黏膜，表現為腸道的結構及功能受損，同時腸道內釋放大量的炎癥介質，內毒素是引起腸黏膜損害的重要細菌產物。生理狀態下血漿中DAO活性很低，因此，DAO活性能反映腸上皮細胞成熟度和完整性，是顯示腸黏膜屏障功能狀態的敏感性指標[6]。當腸屏障功能受損時，血漿DAO活性升高，而且血漿DAO活性升高的時相早于內毒素和D-乳酸，說明血漿DAO活性作為反映腸屏障功能損傷的指標具有特異性強、靈敏度高的特點，是反映腸黏膜結構完整性較理想的指標[7]。

中醫學認為，骨創傷后因氣血耗散，元氣受損，加之疲血內蓄，血疲于內，阻滯氣機，經脈受阻，氣血運行失調，又因傷后臥床少動，情志不暢等因素，致氣機不暢，肝失疏泄，臟腑功能失調，通降失常，傳導失職，以致腸腑脹滿，食欲不振，甚則惡心嘔吐。故本病證屬肝郁氣滯，氣陰兩虛，腑氣不暢。治宜扶正祛邪，即益氣養陰、活血祛瘀、理氣通便、清熱解毒以使脾氣健旺，氣血生化有源，病可速愈。因此，治療時既要攻下通腑以消脹，又要照顧到嚴重骨創傷患者多虛之體，不可一味攻下，須寓攻于補。根據嚴重骨創傷后腸功能障礙發生發展的病理生理變化特點，本研究組結合多年臨床經驗，總結出通腑凈化方劑。該方劑中赤芍、桃仁等具有活血化瘀，改善血液循環之功效；大黃、川樸、生地等可促進腸蠕動，蕩滌腸胃積滯濁物，降低腹壓；黃芩可抑菌消炎，減輕內毒素血癥。

本研究結果顯示，治療組經通腑凈化湯聯合常規療法治療后尿LAC/MAN比值、血ET及DAO水平較對照組均有顯著性降低，說明通腑凈化湯可以有效改善骨創傷后腸道功能，減少腸源性內毒素的產生及移位，提高機體免疫力，顯著減輕腸源性內毒素血癥的發生。其機制可能是通過通腑攻下通便、蕩滌腸胃積滯濁物、活血化瘀、益氣補血等作用達到凈化腸道、潔腑祛瘀，使實邪積滯排出，祛邪而不傷正，從而改善胃腸血液循環，保護腸屏障功能。故用此方主治創傷后腹脹，瀉實而不傷正，使腑氣通暢，五臟氣機得以調暢，諸證可解。不但有利于骨折患者的恢復，同時對于骨折后腹脹的預防也起到積極的作用，值得臨床推廣應用。

[1]中華醫學會消化病學分會.腸屏障功能障礙臨床診治建議.中華消化雜志，2006，26（9）：620

[2]儲建坤，茹秀麗，楊濤，等.乳果糖聯合培菲康對肝硬化自發性細菌性腹膜炎患者腸黏膜屏障功能及炎性細胞因子的影響.疑難病雜志，2011，10（4）：270

[3]王新宇.電針治療急性胰腺炎及對患者腸道通透性的影響.中國針灸，2007，27（6）：421

[4]劉堅，侯永清，丁斌鷹，等.α-酮戊二酸對脂多糖應激斷奶仔豬空腸黏膜蛋白合成和抗氧化能力的影響.中國畜牧雜志，2010，46（11）：35

[5]Liu YL，Huang JJ，Hou YQ，et a1.Dietary arginine supp1ementation a11eviates intestina1 mucosa1 disruption induced by Escherichia co1i 1ippo1ysaccharide in weand pigs.British Journa1 Nutrition，2008，100：552

[6]程君濤，肖光夏，馮智，等.腹內高壓致腸黏膜屏障損傷的實驗研究.中華燒傷雜志，2006，22（2）：83

[7]李維勤，劉海燕，黎介壽.腸道屏障功能的檢測及其診斷價值.診斷學理論與實踐，2009，8（5）：479

R683.05

A

1672-397X（2014）05-0026-02

王鳳英（1973-），女，碩士研究生，主治醫師，研究方向：危重癥疾病的臨床及基礎研究。

李良業，wfyzy990620@163.com

2014-01-15

編輯：韋杭 吳寧

河南省中醫藥科學研究專項課題（2013ZY-02010）