社區家庭輸液的護理風險與防范對策

李瑩++劉文婷++梁松梅

摘 要 隨著家庭醫生制服務的發展，家庭輸液成為社區衛生服務的重要內容。文章分析了目前家庭靜脈輸液中存在的護理風險，結合家庭病床的特點，提出護理風險防范對策，指導社區護士有效地規避護理風險。

關鍵詞 家庭輸液 護理風險 防范對策 文獻綜述

中圖分類號：R473.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）06-0041-03

家庭輸液，顧名思義是由護士到患者家中靜脈輸液。開展家庭輸液對推進居家養老、方便患者就醫、緩解病床緊張具有一定的現實意義。但家庭輸液在遠離醫療環境下進行，因此，可能存在著一些安全隱患[1]。確保醫療安全既是患者的需要，也是社區護理風險防范的重中之重[2]。本文對家庭輸液存在的護理風險和防范對策綜述如下。

1 國內社區家庭輸液的現狀

在國外的社區衛生服務中，家庭護理服務主要是以健康教育與預防保健為主體，家庭治療，尤其是家庭輸液開展極少。然而，國內家庭護理卻以家庭輸液為主，其中隱藏的安全風險往往不能及時處理與解決[3]。

2 家庭輸液中存在的護理安全隱患

2.1 陪護人員及患者對疾病知識的缺乏

有家庭輸液需求的人群主要有三類：①行動不便者及慢性病患者；②個別急癥患者；③不愿在醫院輸液者[4]。由于家庭輸液在患者家中進行，陪護人員一般是患者的家屬，他們缺乏疾病相關知識，也缺少相應的護理技能，護士在輸液操作完成離開后，一旦病情發生變化或發生輸液意外，都無法第一時間做出應急處理，耽誤了最佳的搶救時間。有的患者需要輸注多組液體，換輸液瓶時易造成空氣栓塞。為圖快患者家屬自行加快滴速，容易造成心力衰竭或藥物反應[5]。

2.2 家庭輸液環境的條件差

研究表明，輸液環境和空氣的潔凈程度與輸液質量有直接的關系[6]。醫院治療室、輸液室每天都采用紫外線消毒，同時保持空氣流通。而家庭輸液環境，患者因畏風、怕光而門窗緊閉，空氣渾濁，室內的溫度、濕度、光線均欠佳[7]，無疑增加了護士的心理壓力和靜脈穿刺難度，使靜脈穿刺成功率降低，輸液風險大大增高。

2.3 不利病情的觀察

在家庭輸液過程中，護士一般穿刺成功并觀察一段時間后，就去其他家庭服務，造成了輸液過程及輸液結束時護士相對空缺，也就不能隨時掌握和觀察患者的病情變化。家屬照護又容易忽略患者的感受，如畏寒、發冷、胸悶、氣短、心悸、氣促等，一旦發生異常往往不能及早發現而延誤病情。輸液過程中發生的故障，如滴速過慢或過快、滴管內液面過高或過低、體位變動引發的液體外滲，由于護士不在現場均無法及時排除[8-9]。

2.4 相關制度法律的不完善

目前尚無具有社區特點的護理技術規范操作規范，上門護理服務沿用的是醫院《醫療護理技術操作常規》。隨著新版《醫療事故處理條例》的實施，患者自我防護和法律意識增強，護士自我保護意識缺乏[10-11]，一旦發生護理糾紛，社區護士的操作就無法律依據，且上門輸液都是護士單獨操作，沒有旁證，舉證十分困難[12]。

2.5 醫療廢棄物的管理不規范

由于家庭醫療廢棄物監管制度和管理體系的不完善，患者及家屬安全意識淡漠，醫務人員又未及時回收，許多患者將用過的輸液廢棄物，作為生活垃圾一扔了之或隨地亂放，一旦流入社會就可能成為疾病的傳染源，為傳播疾病留下隱患[13]。

3 護理防范的對策

3.1 慎選對象

根據上海市衛生局頒布的規定，進行家庭輸液的患者必須是本社區服務中心轄區內的居民，且診斷明確、病情穩定的非危重患者，看護人員必須具有完全民事行為能力的家屬[14]。因此，在病情、患者、家屬的選擇上需要有一定的限制，從而降低醫療事故的發生。

3.2 全面評估患者狀況

全面評估患者是實施護理計劃的第一步。護理人員在上門護理時應對患者的健康情況進行總體評估，根據患者的病情、年齡、神志、體位、輸液時間等有計劃地選擇合適的靜脈，根據藥物性質調節滴速。盡可能讓患者體位舒適，取得良好的配合。對煩躁不安、神志不清的患者適當采取約束措施，確保輸液順利進行。

3.3 建立家庭輸液藥物清單

根據上海市衛生局頒布的規定，家庭輸液的藥物必須是本中心醫生診治后開具的處方，不接納非本院、外院開出的所有藥物。抗菌藥物（青霉素、林可霉素、頭孢菌素、喹諾酮類）、治療傳染病藥物、保肝藥、氨基酸、脂肪乳劑、血制品、生物制品等一律不家庭輸液[15]，以確保家庭輸液時藥物治療的穩定性、安全性。

3.4 家庭環境的改善

隨著家庭病床的普及，許多患者有了更多的機會在家中輸液治療。與醫院治療環境相比，家庭輸液環境在清潔、安全、便捷等方面都需要改善。護士應根據患者家庭環境因地制宜選擇輸液地點，要求家屬在輸液前清潔房間，濕掃地面，用濕布擦拭桌椅、家具，清潔后開窗通風20～30 min，凈化空氣，并通過日光紫外線照射起到殺菌作用，保持適宜的溫濕度。

3.5 加強家庭護理風險管理

建立和完善風險管理制度，輸液前與患者或者家屬簽署《家庭輸液協議書》；建立家庭輸液護理病歷，詳細記錄患者資料；嚴格落實各項制度；加強護理人員崗前培訓，提高護理人員的業務水平和風險防范意識；加強輸液器械、藥品的管理，嚴禁使用非處方類藥物，輸液藥品均在本中心購買 [9，16-17]。

《家庭輸液協議書》由中心按統一格式印制，協議書內容有：護士的職責、患者家屬的義務、上門輸液時間、拔針方法、觀察要點、輸液可能發生的問題及應對方法等。簽字前詳細告知雙方的權利和義務，患者及家屬同意并簽字，協議書一式二份，以確保雙方的利益[4]，并具有相應的法律效應。操作過程中，護士應耐心解答患者提出的問題，輸液穿刺完畢后，應觀察20 min，無異常方可離去[9]。

3.6 輸液的健康教育

3.6.1 輸液前

指導患者及家屬利用衣架掛鉤、鐵絲、繩子作為簡易輸液架，但必須牢固、高度適宜；為防止出現頭暈、心悸、出汗及胃腸道不適等不良反應，切記勿要空腹輸液；輸液前解決好大小便問題，穿好衣服，取舒適體位。天冷手涼及靜脈較細者，先用溫毛巾或熱水袋局部熱敷（溫度60～70 ℃，老年人、末梢循環不良者調節在50 ℃以內）使血管充盈[18]，注意水溫不要太高，以防燙傷；冬天將輸液的肢體放入棉被中保暖。

3.6.2 輸液中

告知患者不能自行更改滴速，一般成人40～60滴/min；年老體弱、心血管疾病患者根據病情調節滴速。盡量減少肢體移動，防止藥液外滲。發生心慌、憋氣、寒戰、發熱、局部水腫、皮膚過敏、針頭滑出或藥液外滲者，先關閉輸液器，立即與護士聯系。

3.6.3 輸液后

告知患者及家屬拔針時正確的按壓方法，一般采用指壓縱向止血法，順進針方向沿血管中等力度按壓，時間3～5 min，切忌按揉[19]，以免小血管內血滲出皮下，影響美觀和下次輸液。針眼處覆蓋的膠貼盡量延長至l h，2 h內不宜洗手浸泡局部，以防穿刺處感染。

3.6.4 保持信息暢通

社區護士工作范圍覆蓋整個社區，護士要主動向患者家屬提供有效的聯系方式，確保信息暢通，給予患者安全感，也有利于輸液過程中發生異常情況時能及時聯系和采取應對措施。另外，積極利用社區站點資源，有緊急情況發生也可調動站點護士及時支援，爭取在最短的時間內排除護理故障，使護理風險降到最低限度。

3.7 常見并發癥處理

3.7.1 藥液滲出

由于拔針后按壓的位置、時間、手法不正確，可導致液體或血液外滲、穿刺部位青紫，此時可將輸液側上肢舉起，手超過頭頂水平維持2～3 min?；丶液笥眯迈r馬鈴薯洗凈后切成1～2 mm薄片，直接敷于患處，選擇1片或多片馬鈴薯將該區域完全覆蓋，30 min更換1次，每天可敷2～3次，至患處不適感消失 [4]。

3.7.2 敷貼灼傷

老年人或皮膚易過敏者輸液時使用敷貼固定，容易導致對敷貼的過敏，表現為局部發紅、燒灼感。撕除敷貼時可能造成皮膚損傷，可采取將紗布放在皮膚上再敷貼固定，并在患處皮膚涂無菌藥膏保護。

3.7.3 暈厥

因患者體質弱、精神緊張、穿刺疼痛、環境不良等都可引起心率變異、突然暈倒、呼吸加快，血壓下降等現象，可在穿刺前做好解釋工作，消除患者緊張焦慮情緒。發生暈厥反應時立即平臥抬高下肢、松解衣扣、保持呼吸暢通，約10 min癥狀不能自行緩解者，給予必要的藥物治療與搶救。

3.8 醫療廢棄物的處理

社區醫生上門出診后的醫療廢棄物管理已經成為不容忽視的重要工作[20]。醫務人員應向患者或家屬做淺顯易懂的醫療廢棄物回收的健康宣教，告知醫療廢棄物外流對社會和健康造成的危害，以取得他們支持和配合。利用家中空置容器建立臨時醫療廢棄物回收箱，放在家人不易觸及的安全地方，待出診護士收集帶回。按照醫療廢棄物管理制度建立登記本，準確反映家庭病床醫療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、處置方法、最終去向、責任人等要素，資料保存3年。

3.9 護士的慎獨

由于家庭輸液時，護士是單人獨自操作、無人核對，因此要一如既往地按照操作程序的要求一絲不茍地完成各項護理工作，嚴格做到三查七對、消毒隔離、護理書寫制度，打消一切僥幸心理。這樣才是慎獨精神的體現。

3.10 溝通技巧

家庭輸液患者及家屬90%以上為上海人，他們說話以上海方言為主，有部分患者對普通話理解力偏差。因此，在健康教育時，選擇精通上海話方言、工作經驗豐富的護士以達到最佳效果。另外，溝通的過程中語速要慢、聲音要大，適當重復，以引起重視。

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（收稿日期：2013-11-14）