標(biāo)準(zhǔn)化膀胱順應(yīng)性預(yù)測2～4歲小兒神經(jīng)源性膀胱功能障礙上尿路擴張的研究

姚亞雄　婁安峰　馮帆

[摘要] 目的 探討標(biāo)準(zhǔn)化膀胱順應(yīng)性（NWahl-1）是否能更好地預(yù)測神經(jīng)源性膀胱功能障礙（NBD）患兒上尿路擴張（UUTD）。 方法 隨機選取54例不伴UUTD的無結(jié)石或其他尿路病變的2～4（3.16±0.11）歲NBD患兒，進行侵入性尿流動力學(xué)檢查后隨訪2年，根據(jù)2年后泌尿系造影和B超檢查結(jié)果，將有UUTD的21例患兒作為UUTD組，其余33例為無UUTD組；應(yīng)用單因素方差分析和受試者工作特征曲線分析NWahl-1預(yù)測UUTD的可能性。結(jié)果 NWahl-1是2～4歲NBD患兒2年后并發(fā)UUTD的相關(guān)因素，以NWahl-1<19.39為指標(biāo)能較為準(zhǔn)確地預(yù)測NBD患兒2年后并發(fā)UUTD，靈敏度為87.9%，特異度為81.0%。 結(jié)論 NWahl-1能較準(zhǔn)確地預(yù)測2～4歲NBD患兒2年后發(fā)生UUTD。

[關(guān)鍵詞] 膀胱順應(yīng)性；神經(jīng)源性膀胱功能障礙；上尿路擴張

[中圖分類號] R691.9 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）03（b）-0068-03

由于神經(jīng)出現(xiàn)病變或者損害而造成膀胱功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱功能障礙（neurogenic bladder dysfunction，NBD）[1]。有2/5的NBD患兒因膀胱輸尿管反流而出現(xiàn)上尿路功能損害，同時兒童NBD的發(fā)病率以及病死率很高[2-3]，通過尿動力學(xué)檢查對診斷以及預(yù)測NBD預(yù)后有重要作用[2-3]。1983年，McGuire等[4]發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者逼尿肌漏尿點壓>40 cm H2O時，患者有70%可能會出現(xiàn)腎積水等導(dǎo)致的上尿路擴張（upper urinary tract dilatation，UUTD）。之后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)膀胱順應(yīng)性（bladder compliance，BC）<9 ml/cm H2O是出現(xiàn)UUTD的相關(guān)因素[5]。2006年ICCS報告小兒膀胱充盈至預(yù)計的膀胱容量時逼尿肌壓力變化≤10 cm H2O是可接受的[6]，但由于2～4歲小兒膀胱容量小，增長快[7]，影響B(tài)C和ΔPdet評估膀胱功能的能力，最近有學(xué)者提出計算標(biāo)準(zhǔn)化BC（NWahl-1）可以消除年齡的影響[8-9]。本研究擬探討用NWahl-1是否能準(zhǔn)確地預(yù)測NBD患兒并發(fā)UUTD。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2002年10月～2010年5月行泌尿系超聲、脊髓MRI、泌尿系造影和尿動力學(xué)檢查并診斷為NBD并不伴UUTD的2～4（3.16±0.11）歲患兒54例進行侵入性尿流動力學(xué)檢查后隨訪2年，根據(jù)2年后泌尿系造影和B超檢查結(jié)果，將并發(fā)UUTD的患兒21例作為UUTD組，患兒均無泌尿系結(jié)石和腎盂輸尿管畸形，年齡2～4歲，平均（3.14±0.19）歲，男9例，女12例；無UUTD患兒33例作為無UUTD組，年齡2～4歲，平均（3.18±0.15）歲，男21例，女12例。

1.2 方法

1.2.1 侵入性尿動力學(xué)檢查

1.2.1.1 操作過程 使用Dantec DUET Logic尿動力學(xué)檢測儀，按照以下方法，即世界尿控協(xié)會的推薦方法進行侵入性尿動力學(xué)檢查。患兒自由排尿之后取截石位，經(jīng)尿道置入6 F雙腔測壓管至膀胱，排出殘余尿使初始膀胱容量為0，即V0=0 ml。改坐位，體外大氣壓下置零，檢查傳導(dǎo)性能后，記錄初始逼尿肌壓力（Pdet0）。以恒定速率（10%GFR）灌注膀胱，當(dāng)患兒排尿欲望達(dá)到強烈時令其排尿，記錄此時的膀胱容積，即灌注量（V）和逼尿肌壓力（Pdet），計算出此時的膀胱逼尿肌壓力升高值ΔPdet（ΔPdet=Pdet-Pdet0）。

1.2.1.2 計算標(biāo)準(zhǔn)化BC 根據(jù)公式NWahl-1 =（ΔV/Vcap，NL）/（ΔP/Pcap，NL），計算出NWahl-1，其中Vcap、NL是正常膀胱容量（圖1）[9]。Pcap，NL是達(dá)到正常膀胱容量時正常逼尿肌壓力升高值，為6 cm H2O[8]。

圖1 正常人的平均膀胱膀胱容量

膀胱灌注速度為10%GFR

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。單因素方差分析比較UUTD、無UUTD兩組的NWahl-1。描記NWahl-1的受試者工作特征（ROC）曲線[10]，記錄曲線切點位置的靈敏度和特異度。用曲線下面積（area under the curve，AUC）評價NWahl-1預(yù)測UUTD的準(zhǔn)確度，AUC在0.50～0.75為準(zhǔn)確度差，在0.75～0.89為中等，在0.90～1為較高[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組NWahl-1、年齡、性別的對比研究

NWahl-1與UUTD有明顯的相關(guān)性，年齡和性別與UUTD無明顯相關(guān)性（表1）。

表1 兩組NWahl-1、年齡、性別的對比研究（n=54）

2.2 NWahl-1的ROC曲線

ROC曲線下面積為0.88，準(zhǔn)確度為中等（圖2）。

圖2 NWahl-1的ROC曲線

NWahl-1曲線切點位于19.39，AUC=0.88

2.3 ROC曲線

切點位置為NWahl-1=19.39，當(dāng)NWahl-1=19.39時預(yù)測UUTD的靈敏度為87.9%，特異度為81.0%（表2）。

表2 NWahl-1預(yù)測UUTD準(zhǔn)確度的比較研究

* 準(zhǔn)確度最高

3 討論

小兒NBD的發(fā)病率和病死率高，其中脊髓脊膜膨出患兒為0.1%～0.2%，5歲前MMC患兒就有14%因腎衰等因素病死[2]。有學(xué)者研究表明NBD患兒中39%存在腎損害[3]，因為NBD而導(dǎo)致腎衰的患兒平均年齡僅為6歲[11]。有學(xué)者研究，患NBD時，膀胱壁增厚，膀胱間質(zhì)不斷纖維化同時神經(jīng)出現(xiàn)病變[12]，這些因素導(dǎo)致儲尿期Pdet增高，進而破壞膀胱輸尿管抗反流機制[13]。McGuire等[7]學(xué)者也通過實驗證實了這些觀點，但由于2～4歲小兒膀胱容量小，增長快，很大程度上影響B(tài)C和Pdet評估膀胱功能的能力，所以，探索2～4歲膀胱功能的評價指標(biāo)非常必要。endprint

本研究通過尿動力學(xué)檢查，對2～4歲的NBD患兒進行回顧性分析，探索NBD患兒并發(fā)UUTD的評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果中發(fā)現(xiàn)NWahl-1與患兒2年后并發(fā)UUTD密切相關(guān)。

本研究中應(yīng)用ROC曲線對課題中的連續(xù)變量進行分析，通過對每個病例的NWahl-1分別進行描記，繪制ROC曲線。為了精確地定位診斷標(biāo)準(zhǔn)，以曲線切點位置為最佳指標(biāo)[10]。根據(jù)ROC曲線下面積判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]來判斷指標(biāo)的準(zhǔn)確性。

本研究通過單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，NWahl-1與患兒2年后并發(fā)UUTD密切相關(guān)。連續(xù)描記ROC曲線，發(fā)現(xiàn)以NWahl-1=19.39指標(biāo)預(yù)測UUTD的準(zhǔn)確度較高，其靈敏度為87.9%，特異度為81.0%。

1998年，Kurzrock等[5]對90名2～15歲（平均11歲）的椎管閉合不全患兒進行研究時發(fā)現(xiàn)，充盈末期BC<9 ml/cm H2O與UUTD明顯相關(guān)，同時通過11年的隨訪證實控制ΔPdet<40 cm H2O可有效地限制UUTD的進展。2006年，文建國教授[14]對200例1～18歲（平均10歲）的NBD患兒進行系統(tǒng)的尿動力學(xué)研究也證實了Kurzrock等的觀點，2012年，他通過對138例3～16歲（平均8歲）的NBD患兒進行分段順應(yīng)性研究時再次證實了前人的觀點[14]，但前人的研究，患兒的平均年齡較大。對于2～4歲的兒童由于其膀胱容量小，增長快，同時Pdet無法隨膀胱容量快速增長，所以經(jīng)典的BC無法準(zhǔn)確地評價膀胱功能[8-9]，進而預(yù)測UUTD。

2004年Wahl等[8-9]提出標(biāo)準(zhǔn)化膀胱順應(yīng)性（NWahl-1）的概念，該方法消除了年齡對膀胱順應(yīng)性的影響，從而可以對2～4歲患兒進行早期的膀胱功能的評價。本研究基于NWahl-1的概念，對2～4歲患兒的膀胱功能進行研究，得出以NWahl-1<19.39指標(biāo)預(yù)測UUTD準(zhǔn)確度較高的結(jié)果，從而能夠更早地預(yù)測小兒并發(fā)UUTD的風(fēng)險。

總之，NWahl-1是2～4歲NBD患兒并發(fā)UUTD的相關(guān)因素，以NWahl-1<19.39指標(biāo)能較為準(zhǔn)確地預(yù)測2～4歲NBD患兒2年后并發(fā)UUTD。

[參考文獻]

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[13] 吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1，618.

[14] Wang QW，Wen JG，Song DK，et al.Is it possible to use urodynamic variables to predict upper urinary tract dilatation in children with neurogenic bladder-sphincter dysfunction？ [J].BJU Int，2006，98（6）：1295-1300.

[15] 文建國，姚亞雄，張國賢.小兒神經(jīng)源性膀胱不同充盈期順應(yīng)性與上尿路擴張的關(guān)系研究[J].臨床泌尿外科雜志，2012，2（27），124-128.

（收稿日期：2014-01-22 本文編輯：許俊琴）endprint

本研究通過尿動力學(xué)檢查，對2～4歲的NBD患兒進行回顧性分析，探索NBD患兒并發(fā)UUTD的評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果中發(fā)現(xiàn)NWahl-1與患兒2年后并發(fā)UUTD密切相關(guān)。

本研究中應(yīng)用ROC曲線對課題中的連續(xù)變量進行分析，通過對每個病例的NWahl-1分別進行描記，繪制ROC曲線。為了精確地定位診斷標(biāo)準(zhǔn)，以曲線切點位置為最佳指標(biāo)[10]。根據(jù)ROC曲線下面積判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]來判斷指標(biāo)的準(zhǔn)確性。

本研究通過單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，NWahl-1與患兒2年后并發(fā)UUTD密切相關(guān)。連續(xù)描記ROC曲線，發(fā)現(xiàn)以NWahl-1=19.39指標(biāo)預(yù)測UUTD的準(zhǔn)確度較高，其靈敏度為87.9%，特異度為81.0%。

1998年，Kurzrock等[5]對90名2～15歲（平均11歲）的椎管閉合不全患兒進行研究時發(fā)現(xiàn)，充盈末期BC<9 ml/cm H2O與UUTD明顯相關(guān)，同時通過11年的隨訪證實控制ΔPdet<40 cm H2O可有效地限制UUTD的進展。2006年，文建國教授[14]對200例1～18歲（平均10歲）的NBD患兒進行系統(tǒng)的尿動力學(xué)研究也證實了Kurzrock等的觀點，2012年，他通過對138例3～16歲（平均8歲）的NBD患兒進行分段順應(yīng)性研究時再次證實了前人的觀點[14]，但前人的研究，患兒的平均年齡較大。對于2～4歲的兒童由于其膀胱容量小，增長快，同時Pdet無法隨膀胱容量快速增長，所以經(jīng)典的BC無法準(zhǔn)確地評價膀胱功能[8-9]，進而預(yù)測UUTD。

2004年Wahl等[8-9]提出標(biāo)準(zhǔn)化膀胱順應(yīng)性（NWahl-1）的概念，該方法消除了年齡對膀胱順應(yīng)性的影響，從而可以對2～4歲患兒進行早期的膀胱功能的評價。本研究基于NWahl-1的概念，對2～4歲患兒的膀胱功能進行研究，得出以NWahl-1<19.39指標(biāo)預(yù)測UUTD準(zhǔn)確度較高的結(jié)果，從而能夠更早地預(yù)測小兒并發(fā)UUTD的風(fēng)險。

總之，NWahl-1是2～4歲NBD患兒并發(fā)UUTD的相關(guān)因素，以NWahl-1<19.39指標(biāo)能較為準(zhǔn)確地預(yù)測2～4歲NBD患兒2年后并發(fā)UUTD。

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[13] 吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1，618.

[14] Wang QW，Wen JG，Song DK，et al.Is it possible to use urodynamic variables to predict upper urinary tract dilatation in children with neurogenic bladder-sphincter dysfunction？ [J].BJU Int，2006，98（6）：1295-1300.

[15] 文建國，姚亞雄，張國賢.小兒神經(jīng)源性膀胱不同充盈期順應(yīng)性與上尿路擴張的關(guān)系研究[J].臨床泌尿外科雜志，2012，2（27），124-128.

（收稿日期：2014-01-22 本文編輯：許俊琴）endprint

本研究通過尿動力學(xué)檢查，對2～4歲的NBD患兒進行回顧性分析，探索NBD患兒并發(fā)UUTD的評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果中發(fā)現(xiàn)NWahl-1與患兒2年后并發(fā)UUTD密切相關(guān)。

本研究中應(yīng)用ROC曲線對課題中的連續(xù)變量進行分析，通過對每個病例的NWahl-1分別進行描記，繪制ROC曲線。為了精確地定位診斷標(biāo)準(zhǔn)，以曲線切點位置為最佳指標(biāo)[10]。根據(jù)ROC曲線下面積判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]來判斷指標(biāo)的準(zhǔn)確性。

本研究通過單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，NWahl-1與患兒2年后并發(fā)UUTD密切相關(guān)。連續(xù)描記ROC曲線，發(fā)現(xiàn)以NWahl-1=19.39指標(biāo)預(yù)測UUTD的準(zhǔn)確度較高，其靈敏度為87.9%，特異度為81.0%。

1998年，Kurzrock等[5]對90名2～15歲（平均11歲）的椎管閉合不全患兒進行研究時發(fā)現(xiàn)，充盈末期BC<9 ml/cm H2O與UUTD明顯相關(guān)，同時通過11年的隨訪證實控制ΔPdet<40 cm H2O可有效地限制UUTD的進展。2006年，文建國教授[14]對200例1～18歲（平均10歲）的NBD患兒進行系統(tǒng)的尿動力學(xué)研究也證實了Kurzrock等的觀點，2012年，他通過對138例3～16歲（平均8歲）的NBD患兒進行分段順應(yīng)性研究時再次證實了前人的觀點[14]，但前人的研究，患兒的平均年齡較大。對于2～4歲的兒童由于其膀胱容量小，增長快，同時Pdet無法隨膀胱容量快速增長，所以經(jīng)典的BC無法準(zhǔn)確地評價膀胱功能[8-9]，進而預(yù)測UUTD。

2004年Wahl等[8-9]提出標(biāo)準(zhǔn)化膀胱順應(yīng)性（NWahl-1）的概念，該方法消除了年齡對膀胱順應(yīng)性的影響，從而可以對2～4歲患兒進行早期的膀胱功能的評價。本研究基于NWahl-1的概念，對2～4歲患兒的膀胱功能進行研究，得出以NWahl-1<19.39指標(biāo)預(yù)測UUTD準(zhǔn)確度較高的結(jié)果，從而能夠更早地預(yù)測小兒并發(fā)UUTD的風(fēng)險。

總之，NWahl-1是2～4歲NBD患兒并發(fā)UUTD的相關(guān)因素，以NWahl-1<19.39指標(biāo)能較為準(zhǔn)確地預(yù)測2～4歲NBD患兒2年后并發(fā)UUTD。

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（收稿日期：2014-01-22 本文編輯：許俊琴）endprint