宮腔水囊填塞結合宮頸環扎術在產后出血治療中的應用

鄧曉鵬++++++陳麗艷

[摘要] 目的 探討宮腔Foley水囊填塞結合宮頸環扎術治療產后出血的臨床應用價值。方法 將42例產后出血經常規處理無效的患者，按治療方法不同分為研究組（n=18）和對照組（n=24），研究組應用水囊填塞結合宮頸環扎治療，對照組應用水囊填塞聯合陰道紗布填塞治療，比較兩組的療效。 結果 兩組患者的止血時間和術后24 h出血量比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 宮腔水囊填塞結合宮頸環扎術在治療產后出血時能更好地防止水囊脫落。

[關鍵詞] 宮頸環扎術；宮腔水囊填塞；產后出血

[中圖分類號] R714.46+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）03（b）-0036-03

產科出血是全世界孕產婦死亡的最常見原因。產后出血每年導致14萬孕產婦死亡，即每4分鐘死亡1人[1]。我國是一個人口大國，產婦數量龐大，產后出血患者數目多，如何迅速控制產后出血、減少轉診途中失血量是產科醫師在應急狀態下極為迫切解決的問題。2013年1～10月大連基層醫院應用宮腔Foley水囊填塞結合宮頸環扎術治療產后出血，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

I.1 一般資料

選擇大連市基層醫院陰道分娩或剖宮產產后出血患者42例為研究對象，產婦年齡27～43歲，平均（33.1±3.4）歲；初產婦26例，經產婦16例；陰道分娩22例（已排除軟產道裂傷出血），剖宮產20例；產后出血的病因：單純宮縮乏力10例，合并前置胎盤12例，雙胎妊娠10例，巨大兒5例，羊水過多3例，凝血功能障礙2例。將42例研究對象按治療方法分為應用水囊填塞聯合宮頸環扎治療的研究組（n=18）和應用水囊填塞聯合陰道紗布填塞的對照組（n=24）。兩組患者的年齡、孕周、胎次、產次、手術指征、出血原因等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 止血方法

1.2.1 水囊填塞術的時機

在胎盤胎膜娩出后，出現子宮下段收縮乏力或胎盤剝離面出血，行子宮按摩、縮宮劑應用等處理后效果欠佳，仍不能控制出血，即行宮腔水囊填塞術壓迫止血。

1.2.2 研究組

1.2.2.1 水囊填塞方法 發生產后出血的患者，在窺器下將Foley水囊由宮頸外口置入宮腔內，經開放導尿管注入生理鹽水（可以填塞多個水囊，每個充填鹽水60～100 ml，酌情注入鹽水量，依據子宮大小、水囊壓迫后出血是否減少或停止等情況而定），使宮體有一定的張力，達到止血的目的，尾端接引流袋監測出血量。

1.2.2.2 宮頸環扎術 在術前備足血源并建立靜脈通道的條件下進行手術：①術前排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒宮頸、外陰及陰道；②窺視陰道、宮頸，再次消毒并擦去分泌物及血跡，用強生公司生產的特制宮頸縫合線或三角針穿雙股10號絲線，在宮頸陰道部頂端縫合，從1點進針，不穿透黏膜，深達宮頸肌層的2/3，由11點出針，依次從10點進針8點出針，7點進針5點出針，4點進針2點出針，避開3點和9點的血管叢，在前穹隆打結，留尾線3 cm，以備拆線時牽拉；③縫線盡可能貼近穹隆并系緊，將縫扎所留線在1～2點鐘處打結，以扎緊宮頸、引流管能引流出宮腔內積血為宜。術后24 h左右取出水囊。

1.2.3 對照組

1.2.3.1 水囊填塞方法 同研究組的方法。

1.2.3.2 陰道紗布填塞方法 用無菌紗條自宮頸周圍陰道穹隆部填塞陰道至中部，將水囊外露在陰道外的導尿管折疊后用紗墊包裹塞到陰道內，術后24 h左右取出避孕套導管及陰道內紗條。

1.3 觀察指標

①止血時間：從開始放置水囊到大量陰道流血明顯減少所需時間，但可以允許少量陰道流血；②術后24 h陰道出血量：水囊填塞術后24 h內陰道出血量；③填塞物留置時間：記錄術后填塞物在體內留置的時間。

1.4 統計學處理

所得數據均采用SPSS 17.0統計軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者止血時間、術后出血量、輸血及填塞物留置時間的比較

研究組患者的止血時間、術后24 h出血量、輸血與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者填塞物留置時間差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者止血時間、術后出血量、輸血

及填塞物留置時間的比較（x±s）

2.2 兩組患者術后情況的比較

研究組1例填塞失敗患者中轉子宮切除術，有效止血率為94.4%，對照組3例填塞失敗病例中轉子宮切除術，有效止血率為87.5%（表2）。

表2 兩組患者術后情況的比較[n（%）]

3 討論

產后出血是分娩期最為嚴重的一種并發癥，病情往往進展快，短時間內大量失血，可迅速發生失血性休克，嚴重危及產婦生命。產后出血一線治療方案為應用宮縮藥物（縮宮素或前列腺素）的保守治療；二線治療包括宮腔填塞、子宮加壓縫扎和子宮動脈栓塞[2-4]。宮腔填塞已被應用到嚴重子宮出血的治療中。

Foley導尿管作為宮腔填塞物具有操作方便、簡單易學、經濟實用的優點，其止血快速、有效，而且是一種非侵入性的止血方法，可用于宮縮乏力、前置胎盤和胎盤粘連引起的產后出血，即使在凝血功能障礙的產婦中也能為改善凝血機制提供時間。其通過增加宮腔內壓力壓迫動靜脈及擴張宮腔反射性引起子宮收縮而止血，無論在剖宮產術后還是經陰道分娩后均可使用。但子宮下段收縮乏力性出血，如單獨使用宮腔放置水囊容易出現操作過程中或在水囊放置后及轉診途中水囊滑脫導致失敗的現象。當前需尋找一種簡單、經濟且能保證水囊不從宮腔內脫落的良好止血方法。

陰道內填塞紗條可以防止水囊脫出，其相關報道結論不一。覃艷芬等[5]通過對25例產后出血患者應用水囊聯合陰道填塞方法，發現水囊無一例脫出，有效止血率為100%。劉蔚等[6]在臨床工作中發現，陰道內填塞紗條仍不能完全避免水囊的脫出，水囊的脫出率為37%。本研究結果顯示，陰道填塞紗布組其控制產后出血的有效率為87.5%，有9例發生水囊脫落現象導致陰道再次出血及反復填塞水囊，因此，患者的止血時間延長，術后出血量增加，反復經陰道操作增加了產褥病的風險；宮頸環扎組中無一例出現水囊脫落現象，有效止血率為94.4%。環扎宮頸可引起機械性壓迫止血；壓迫宮頸旁的豐富血運，從而達到止血目的，與宮腔水囊填塞聯合治療，通過宮腔水囊壓迫，迫使接近水囊的宮壁血管閉鎖，使宮體及宮頸部達到物理止血的目的。對于宮頸松弛者，可以防止水囊脫出宮腔。Kim等[7]通過研究發現，子宮頸以上部位環扎縫合技術結合腔內球囊填塞控制與前置胎盤有關的出血簡單而有效。Jain[8]建議在正確放置宮內球囊困難的產后出血治療時，可結合宮頸環扎術控制產后出血。

綜上所述，宮頸環扎術聯合宮腔水囊填塞止血法簡單易行，止血迅速、可靠、效果好，保留了患者的子宮和生育功能，從而避免了子宮切除對產婦的打擊，有利于產婦恢復，即使止血失敗，仍可以為下一步的搶救贏得時間[9-10]，具有顯著的優點及臨床實用價值，值得在各層醫院推廣。

[參考文獻]

[1] ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin：Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92，April 2008 （replaces practice bulletin number 87，November 2007）.Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation[J].Obstet Gynecol，2008，111（4）：1001-1020.

[2] Condous GS，Arulkumaran S.Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage[J].J Obstet Gynaecol Can，2003，25（11）：931-936.

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[4] Agarwal N，Deinde O，Willmott F，et al.A case series of interventional radiology in postpartum haemorrhage[J].J Obstet Gynaecol，2011，31（6）：499-502.

[5] 覃艷芬，石慧娟，陸春景.宮腔水囊填塞+陰道填紗治療產后出血25例臨床療效觀察[J].當代醫學，2012，18（11）：154-155.

[6] 劉蔚，龐春蓉.宮腔水囊填塞聯合卵圓鉗鉗夾宮頸治療產后出血的療效觀察[J].四川醫學，2013，34（4）：463-465.

[7] Kim KJ.Supracervical cerclage with intracavitary balloon to control bleeding associated with placenta previa[J].J Perinat Med，2011，39（4）：477-481.

[8] Jain V.Placement of a cervical cerclage in combination with an intrauterine balloon catheter to arrest postpartum hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol，2011，205（1）：e15-e17.

[9] Kong MC，To WW.Balloon tamponade for postpartum haemorrhage：case series and literature review[J].Hong Kong Med J，2013，19（6）：484-90.

[10] Albayrak M，Ozdemir I，Koc O，et al.Post-partum haemorrhage from the lower uterine segment secondary to placenta praevia/accreta：successful conservative management with Foley balloon tamponade[J].Aust NZJ Obstet Gynaecol，2011，51（4）：377-380.

（收稿日期：2014-01-16 本文編輯：林利利）

陰道內填塞紗條可以防止水囊脫出，其相關報道結論不一。覃艷芬等[5]通過對25例產后出血患者應用水囊聯合陰道填塞方法，發現水囊無一例脫出，有效止血率為100%。劉蔚等[6]在臨床工作中發現，陰道內填塞紗條仍不能完全避免水囊的脫出，水囊的脫出率為37%。本研究結果顯示，陰道填塞紗布組其控制產后出血的有效率為87.5%，有9例發生水囊脫落現象導致陰道再次出血及反復填塞水囊，因此，患者的止血時間延長，術后出血量增加，反復經陰道操作增加了產褥病的風險；宮頸環扎組中無一例出現水囊脫落現象，有效止血率為94.4%。環扎宮頸可引起機械性壓迫止血；壓迫宮頸旁的豐富血運，從而達到止血目的，與宮腔水囊填塞聯合治療，通過宮腔水囊壓迫，迫使接近水囊的宮壁血管閉鎖，使宮體及宮頸部達到物理止血的目的。對于宮頸松弛者，可以防止水囊脫出宮腔。Kim等[7]通過研究發現，子宮頸以上部位環扎縫合技術結合腔內球囊填塞控制與前置胎盤有關的出血簡單而有效。Jain[8]建議在正確放置宮內球囊困難的產后出血治療時，可結合宮頸環扎術控制產后出血。

綜上所述，宮頸環扎術聯合宮腔水囊填塞止血法簡單易行，止血迅速、可靠、效果好，保留了患者的子宮和生育功能，從而避免了子宮切除對產婦的打擊，有利于產婦恢復，即使止血失敗，仍可以為下一步的搶救贏得時間[9-10]，具有顯著的優點及臨床實用價值，值得在各層醫院推廣。

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（收稿日期：2014-01-16 本文編輯：林利利）

陰道內填塞紗條可以防止水囊脫出，其相關報道結論不一。覃艷芬等[5]通過對25例產后出血患者應用水囊聯合陰道填塞方法，發現水囊無一例脫出，有效止血率為100%。劉蔚等[6]在臨床工作中發現，陰道內填塞紗條仍不能完全避免水囊的脫出，水囊的脫出率為37%。本研究結果顯示，陰道填塞紗布組其控制產后出血的有效率為87.5%，有9例發生水囊脫落現象導致陰道再次出血及反復填塞水囊，因此，患者的止血時間延長，術后出血量增加，反復經陰道操作增加了產褥病的風險；宮頸環扎組中無一例出現水囊脫落現象，有效止血率為94.4%。環扎宮頸可引起機械性壓迫止血；壓迫宮頸旁的豐富血運，從而達到止血目的，與宮腔水囊填塞聯合治療，通過宮腔水囊壓迫，迫使接近水囊的宮壁血管閉鎖，使宮體及宮頸部達到物理止血的目的。對于宮頸松弛者，可以防止水囊脫出宮腔。Kim等[7]通過研究發現，子宮頸以上部位環扎縫合技術結合腔內球囊填塞控制與前置胎盤有關的出血簡單而有效。Jain[8]建議在正確放置宮內球囊困難的產后出血治療時，可結合宮頸環扎術控制產后出血。

綜上所述，宮頸環扎術聯合宮腔水囊填塞止血法簡單易行，止血迅速、可靠、效果好，保留了患者的子宮和生育功能，從而避免了子宮切除對產婦的打擊，有利于產婦恢復，即使止血失敗，仍可以為下一步的搶救贏得時間[9-10]，具有顯著的優點及臨床實用價值，值得在各層醫院推廣。

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[5] 覃艷芬，石慧娟，陸春景.宮腔水囊填塞+陰道填紗治療產后出血25例臨床療效觀察[J].當代醫學，2012，18（11）：154-155.

[6] 劉蔚，龐春蓉.宮腔水囊填塞聯合卵圓鉗鉗夾宮頸治療產后出血的療效觀察[J].四川醫學，2013，34（4）：463-465.

[7] Kim KJ.Supracervical cerclage with intracavitary balloon to control bleeding associated with placenta previa[J].J Perinat Med，2011，39（4）：477-481.

[8] Jain V.Placement of a cervical cerclage in combination with an intrauterine balloon catheter to arrest postpartum hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol，2011，205（1）：e15-e17.

[9] Kong MC，To WW.Balloon tamponade for postpartum haemorrhage：case series and literature review[J].Hong Kong Med J，2013，19（6）：484-90.

[10] Albayrak M，Ozdemir I，Koc O，et al.Post-partum haemorrhage from the lower uterine segment secondary to placenta praevia/accreta：successful conservative management with Foley balloon tamponade[J].Aust NZJ Obstet Gynaecol，2011，51（4）：377-380.

（收稿日期：2014-01-16 本文編輯：林利利）