史鎖芳運用大劑量黃芪治療慢阻肺驗案2則

曹治山

（南京中醫藥大學，江蘇南京 210023）

史鎖芳運用大劑量黃芪治療慢阻肺驗案2則

曹治山

（南京中醫藥大學，江蘇南京 210023）

慢阻肺 中醫藥療法 黃芪 驗案

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是呼吸科反復住院患者的常見病、多發病，屬中醫喘證、肺脹范疇。患者往往羸弱多病，虛實夾雜，動輒喘甚。江蘇省中醫院史鎖芳教授師從國醫大師周仲瑛教授和金陵醫派傳人李石青主任醫師，臨證、科研、教學近三十載，學驗俱豐。多年來，史鎖芳教授潛心研究中醫藥在慢阻肺治療中的優勢，發現大劑量黃芪（60～300g）在本病中有較好的療效。為探索其證治規律，筆者特選取史教授2則典型案例加以闡述分析如下。

1 病歷摘要

案1.史某，男，60歲。2012年5月28日初診。

患者患喘息數載，羸弱身乏，面色少華，此次因受涼后感病情加重，訴胸悶氣喘，聲低，動輒喘甚，張口呼吸，時感胸痛，咯出少量痰涎，納谷乏味，寐尚可。無發熱、胃脘作痛，二便尚通。肺功能示：重度混合型肺通氣功能減退，最大通氣量重度降低，彌散功能中度降低。肺CT示：全小葉型肺氣腫。苔薄質暗，脈細。中醫診斷：肺脹。證屬：肺腎兩虛，脾弱失運。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病。治法：健脾助運，補益肺腎。處方：

黨參15g，炒白術10g，茯苓10g，陳皮6g，炙甘草5g，枳殼10g，炒山藥45g，熟地黃35g，生黃芪65g，莪術10g，砂仁4g（后下），廣木香6g，補骨脂10g，紫石英30g，麥冬10g，五味子10g，六曲10g，丹參15g，檀香6g，紫河車10g。14劑，水煎服，每日1劑。

6月14日二診：患者訴胃納開，胸痛減，但胸悶氣喘難以頓消，且夜間感病勢重，喉間痰鳴，難咯，胃脘無不適，二便尚調。察舌苔膩、質暗，脈細浮滑。患者虛實夾雜之象，補益之品恐難入。轉予開泄平喘，健脾助運。處方：黨參15g，炒白術10g，枳殼10g，茯苓15g，杏仁10g，瓜蔞皮10g，薤白10g，炙僵蠶10g，射干10g，麻黃4g，炙甘草15g，生甘草15g，生黃芪65g，法半夏10g，葶藶子15g，大棗10g，地龍15g，炙全蝎4g，六曲10g，炒山藥20g。14劑，水煎服，每日1劑。

7月1日三診：藥后夜間氣喘頓減，喉鳴亦除，活動后仍有氣短、乏力，但較前減，胃納可，苔薄質暗，脈細。治守原意，6月14日方加桑白皮10g、熟地35g、紫蘇子10g、砂仁4g（后下）、補骨脂10g、紫石英30g、萊菔子10g，黃芪增為80g。續14劑鞏固后，感身輕。

按：“男子七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”患者年屆六旬，羸弱多病，從其動輒喘甚、納谷無味、苔薄質暗、脈細不難辨為肺腎兩虛、脾弱失運。初診用大劑量黃芪聯合參、苓、術、草四君之意益氣；山藥、熟地、麥冬、五味、河車生脈散之方滋陰，同時又能制大劑量黃芪助火之弊；莪術、砂仁、木香、六曲消積除痞；丹參、檀香乃丹參飲之法除胸痛之患。二診察患者亦虛亦實，未免犯虛虛實實之嫌，故易除原方中熟地、骨脂、麥冬、五味等，轉而開泄平喘，改用瓜蔞薤白半夏湯聯合葶藶大棗瀉肺豁痰、寬胸散結，麻黃、地龍、全蝎宣肺息風定喘，甘草生、炙并用以增強去實補虛之力。同時觀察患者大劑量黃芪服用后有無火熱之象。三診時患者轉而以虛為主，治守原意，逐步增加黃芪劑量，同時方中加桑皮、熟地、蘇子、石英、萊菔子等以防黃芪生熱升火之性，幾經調理則身輕病退。

案2.殷某，男，70歲。2011年6月15日初診。

有慢支、肺氣腫病史數載。罹患喘息，動輒尤甚，面色少華色暗，肌膚不仁，少氣懶言，聲低，少痰，咯痰無力，頭昏潰，納谷一般，小便清長，大便尚通。肺功能示：重度阻塞性通氣功能障礙。雙下肢無浮腫，舌苔黃、質暗，脈細。中醫診斷：喘證。證屬：肺腎虧虛，肝陽偏亢。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病。治法：補益肺腎，納氣平喘，平肝潛陽。處方：

黨參20g，麥冬10g，五味子6g，熟地45g，山萸肉10g，山藥30g，生黃芪60g，紫石英30g，升麻6g，春柴胡6g，陳皮10g，丹參15g，潼蒺藜10g，白蒺藜10g，地龍10g，骨碎補10g，桑寄生10g，六曲10g。14劑，水煎服，每日1劑。

7月1日二診：藥后氣喘減，稍步行后感氣短，可咯出較多白色黏痰，晨起鼻涕較多，無咽中不適，下肢無浮腫，無胸悶胸痛，無胃脘脹滿，納食、二便尚調。舌苔薄黃、質暗，脈細。仍從補腎納氣入手，原方熟地增為65g，生黃芪增為75g，加蘇葉10g、蘇子10g、葶藶子15g、大棗10g、桑白皮15g。14劑，水煎服，每日1劑。

7月15日三診：藥后氣喘較前減，稍遠行后易喘息，痰量較前減少，鼻涕減少，無胸悶、胃脘不適，納谷、二便尚調。舌苔薄、質暗，脈細。有效無需更張，固守原意，續加強補益肺腎之品。原方增熟地至75g，增生黃芪至85g，加川芎15g。14劑，水煎服，每日1劑。

按：患者年屆七旬，病慢支、肺氣腫數載，喘息動輒尤甚、氣短聲低、少痰、頭昏潰，結合舌苔黃、舌質暗、脈細，不難辨為肺腎虧虛、肝陽偏亢。初診用參、芪、桑寄、碎補益氣溫陽；熟地、麥冬、五味、萸肉、山藥六味地黃丸之意滋陰，且與溫陽藥配伍則意在陰陽互根互補；升麻、柴胡、黃芪補中益氣湯之方升提中氣；石英重降；潼白蒺藜、地龍搜風；六曲助消化。二診時患者氣有所補，邪實亦有所生，觀其舌脈仍以體虛為病之根本，故固守原意，增加補藥黃芪、熟地之用量，同時兼顧邪實，增入泄肺之品如葶藶子、桑白皮、蘇子等，仿葶藶大棗泄肺湯之法。三診患者肺腎之虛有所改善，稍遠行后易喘息，痰涎、鼻涕亦去其大半，印證了此大補兼攻之方有效，有效則無需更張，固守原意，續加強補益肺腎之品。頑固之疾，幾經調理而病有所減。

2 討論

史鎖芳教授認為，正氣虛是慢阻肺發病的重要內因。依據《靈樞·脹論》“肺脹者，虛滿而喘咳”及《癥因脈治》“肺脹之因，內有郁結，先傷肺氣，上復感邪，肺氣不得發泄，則肺脹作矣”，說明內虛邪乘是本病的始動因素。肺氣充盈，邪氣則難以侵犯，即所謂“正氣存內，邪不可干”。而宗氣與肺氣有著密切的關系[1]，“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺而行呼吸焉”，因此補益宗氣可以使肺氣盛，是治療慢阻肺的重要思路。

黃芪性溫，味微甘，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷，為其補氣之功最優，故推為補藥之長，而名之曰芪也。胸中大氣即宗氣。現代藥理研究亦證實黃芪在呼吸系統中的療效[2]。臨證運用大劑量黃芪時需首先辨別病之虛實[3]，才能損有余而補不足。虛實往往多從病人之病程長短、體質強弱、精神亢萎、聲息微粗、熱勢高低、舌質老嫩、脈之有力無力可辨。一般見到久病羸弱、動輒喘息、少痰、少氣懶言、聲低疲乏、舌質老、苔少或無、脈弱無力之象時，黃芪可大膽用之。同時要善察疾病之變化，藥石會影響疾病的寒熱虛實，如案1二診時察患者舌苔膩，應考慮前方補益之品可能戀邪，遂而攻補兼施。再者要謹慎“至虛之病，反見盛勢”，“大實之病，反見羸狀”之虛實真假的證候。如慢阻肺久病正氣較為虛弱的患者，出現張口呼吸、煩躁心悸、喉間痰鳴、二便閉塞、脈弦滑等貌似“盛實”的表現，是由于肺氣虛衰，痰涎壅塞，肺病及心，其病變的本質屬虛。最后要善察病者脾胃之氣，古云“培土生金”。黃芪可補一身之氣，脾胃乃后天之本，主運化，脾氣旺則氣血津液充足，肺金則有所補，即所謂母子相生之意。同時，在復診時當問患者有無不適，大劑量黃芪可使患者出現胃脘脹滿、皮膚瘙癢等，偶見呃逆發作，出現此類癥狀時需調整黃芪劑量，同時配伍他藥加以制約。

[1]王麗華.洪廣祥運用宗氣理論治療慢性阻塞性肺疾病穩定期的經驗繼承與臨床研究.南京：南京中醫藥大學，2012

[2]左軍，張文釗，胡曉陽，等.黃芪現代藥理及臨床研究進展.中醫藥信息，2014，31（1）：111

[3]楊時鴻.“虛虛實實”淺析.中醫雜志，2008，49（11）：1049

編輯：韋杭 吳寧

R563.905

A

1672-397X（2014）11-0045-02

曹治山（1988-），男，碩士研究生，中醫內科學專業。2522548678@qq.com

2014-04-18