中西醫結合治療系統性血管炎腎衰竭1例

★ 梁玉婷 指導：張宗禮

(1.天津中醫藥大學 天津 300073；2.天津中醫藥研究院附屬醫院 天津 300120)

系統性血管炎是一組血管壁呈炎性、壞死性病變并且累及多系統臟器的異質性疾病。本病按累及血管可分為大動脈炎、中動脈炎和小動脈炎。進一步又可細分為各種類型，其中以腎臟損害為主要表現的三種類型為韋格納肉芽腫(WG)、結節性多動脈炎(PAN)及顯微鏡下多血管炎(MPA)。因系統性血管炎涉及的臟器與系統變化不一，其臨床表現多種多樣，全身癥狀常為發熱、乏力、食欲減退、體重減輕、肌肉痛、關節痛、貧血、血沉加快等。累及腎臟可表現為血尿(多為鏡下血尿，紅細胞管型)、蛋白尿、血肌酐升高、腎病綜合征、急性腎衰竭等。本病患者抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)常為陽性，有時ANCA也可為陰性。鄭文杰等[1]用免疫印跡法檢測系統性血管炎AECA陽性率為69.10%。治療本病現代醫學一般多用類固醇激素及免疫抑制劑，吾師張宗禮教授結合中醫中藥對患者辨證施治，取得了一定的臨床療效，現報道如下，以饗同道。

1 病例

周某，女，76歲。2013年5月27日初診。患者以主訴“頭痛半年，加重一周”來我院門診就診。其于2012年10月因頭痛于某醫院就診，予常規治療后未見緩解。2013年1月于其他醫院就診，查IgG 1720，IgE 494，C-反應蛋白6.69，抗核抗體1∶100，ANCA-P(+)，抗PR3-ELISA 386.57。診斷其為“系統性血管炎”，予甲潑尼龍片16mg，Qd，雷公藤多苷片20mg，Tid。2013年2月2日查尿常規示：Pro+。2013年5月16日做相關檢驗，血常規：RBC 3.43×1012/L，HGB 101g/L，HCT 32.7%，WBC 6.5×109/L，PLT 240×109/L，ESR 61mm/H；腎功能：BUN 11.8mmol/L，Ccr 105 umol/L(35～97umol/L)，UA 330 umol/L；尿常規：PRO 3+，鏡下RBC 4～6，鏡下WBC 1～2。現在癥狀為：頭痛，頭暈，乏力，納差，口中無味，時有發熱，小便頻數短澀，夜尿2～3次，大便日1～4次，便質溏薄。舌暗紅少苔且有裂紋，脈弦細弱。西醫診斷：(1)系統性血管炎；(2)慢性腎功能衰竭；(3)貧血。中醫診斷：頭痛，辨證為肝腎氣陰兩虛，濕瘀內阻。西藥予：嗎替麥考酚酯1g，Bid；雷公藤多苷片20mg，Tid；曲安西龍12mg，Qd；骨化三醇0.25μg，Qd；包醛氧淀粉膠囊3.75g，Tid。中藥處方：生黃芪45g，大黃炭15g，川芎10g，茯苓15g，白術15g，柴胡10g，白芍10g，生甘草8g，女貞子20g，桑葚20g，枳殼10g。與中藥35劑，每日1劑，2次/日，水煎服。

二診(2013年7月1日)：患者服藥后癥狀較前好轉，訴小便頻數短澀，有灼熱感。腎功能：BUN 13.05mmol/L，Ccr 92 umol/L，UA 468umol/L。尿常規：PRO 2+，RBC 3+，WBC 3+。西藥同前。中藥前方減柴胡，加敗醬草10g，蒲公英10g，萹蓄10g，瞿麥10g。與中藥56劑，每日1劑，2次/日，水煎服。

三診(2013年8月26日)：患者小便頻數短澀癥狀好轉，僅偶爾出現。其頭暈、頭痛仍時有發生。腎功能：BUN 7.18mmol/L，Ccr 62 umol/L，UA 398 umol/L。尿常規：PRO 2+，RBC 3+，WBC 1+。西藥曲安西龍減為9mg Qd,余藥同前。中藥前方減敗醬草、蒲公英、萹蓄、瞿麥，加野菊花10g，天葵子10g，天麻15g，半夏12g，蜈蚣2條，僵蠶8g。予中藥35劑，每日1劑，2次/日，水煎服。

四診(2013年11月5日)：患者癥狀大為好轉。尿常規：PRO微量，RBC 1+，WBC(-)。西藥曲安西龍減為6mg，Qd，余藥同前。予中藥35劑，每兩日1劑。繼服前藥，觀察療效。

2 討論

上述病例在初診時，腎損害已達到慢性腎衰竭階段。針對系統性血管炎的治療，我們采用西醫的常規療法，即腎上腺皮質激素聯合免疫抑制。專家共識[2]，嗎替麥考酚酯聯合激素治療系統性小血管炎中抗中性粒細胞胞質抗體陽性的小血管炎的誘導治療，療效優于環磷酰胺。且有研究表明[3]，嗎替麥考酚酯聯合雷公藤治療免疫性腎病可顯著改善患者的臨床癥狀及體征。

我們加入中醫治療，旨在減輕免疫抑制劑的副作用、保存殘存的腎單位、延緩腎功能減退，提高療效、改善生活質量，發揮復方中藥多靶點等的優勢。筆者認為血管炎腎損害以肝腎氣陰兩虛為本，濕濁瘀血為標，而本虛之中不乏脾虛，濕濁又以濕熱為主。不論飲食勞逸失常、外邪侵襲或其他原因，均可導致腎氣虛損，同時導致與先天之本腎臟關系密切的后天之本脾臟受累，水谷精微運化失常，則氣血不足。氣虛則無力推動血液、水液在體內運行，日久則形成濕濁和瘀血。反過來，濕濁瘀血阻滯日久化熱，煎熬陰液，使得肝腎陰虛。脾腎虛則乏力、納差、便溏、夜尿頻。濕濁瘀血阻滯頭部經絡則頭痛頭暈。濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利而致小便頻數短澀。肝腎陰虛便舌少苔有裂紋，脈弦細弱。治療中，需要攻補兼施。方中生黃芪、茯苓、白術健脾益氣，枳殼通暢氣機，大黃炭推陳致新、通腹瀉濁，女貞子、桑葚補肝腎之陰，川芎活血通絡，柴胡配白芍疏肝柔肝；敗醬草、蒲公英、萹蓄、瞿麥、野菊花、天葵子可清熱解毒、利尿通淋，半夏、天麻化痰熄風，蜈蚣、僵蠶搜風、通絡止痛，甘草調和諸藥。

張師認為對于慢性腎衰竭有脾腎氣虛伴濕濁證者，可用醒脾降濁湯治療[4]，總有效率為85.37%。若濕濁證明顯者可加四葉湯，即桑葉、蘇葉、荷葉、枇杷葉以升清降濁，恢復脾運。慢性腎衰伴有淋證者[5]，根據病情的標本緩急，對急性發作期采用以八正散為主的清熱利濕之品；對濕熱毒邪內犯少陽者，治以八正散合小柴胡湯，清利下焦；濕熱毒邪久傷氣陰者，采用知柏地黃丸加減以滋陰補腎兼清熱利濕。

通過5月余的治療，可以看出此患者不僅臨床癥狀較前改善，而且檢驗指標也明顯好轉，說明我們的治療方法對此患者適用，故取得了一定的治療效果。

[1]鄭文潔，唐福林，趙巖，等.系統性血管炎中抗內皮細胞抗體的檢測及其靶抗原研究[J].中華醫學雜志,2005,85(46)：3 272-3 276.

[2]趙明輝,陸福明.嗎替麥考酚酯在腎內科應用專家共識2006年第四次修訂)[J].中華內科雜志，2006,45(11):965-966.

[3]李艷玲.雷公藤多甙聯合嗎替麥考酚酯治療IgA腎病的臨床研究[J].中國醫藥，2012,2(8):62，103.

[4]韓陽,何學志,席強,等.自擬醒脾祛濁湯治療脾腎氣虛、濕濁中阻型慢性腎功能衰竭41例[J].中醫雜志,2011,52(6):523-524.

[5]齊少明.張宗禮治療淋證經驗[J].河南中醫,2012,32(5):562-563.