家庭醫生團隊服務模式的實踐

謝衛星 魏靜芳 王延秋 朱偉德

為全面履行社區衛生服務職能，提高服務意識，強化服務內涵，提升服務水平，逐步實現“人人享有家庭醫生”的目標，我們無錫市新區江溪街道社區衛生服務中心在學習借鑒上海先進經驗［1］的基礎上，從2010 年4 月起在轄區長江路社區衛生服務站開始試點，到2011 年各社區全面推開了家庭醫生團隊服務工作。通過3 年的探索和實踐，取得了一些成績;同時，也遇到了一些困難和問題。本文就我們開展家庭醫生團隊服務工作以來的情況進行總結分析，供專家和同行借鑒。

1 試點工作開展情況

1.1 基本情況 街道服務區域面積25.5 平方公里，常住人口13.69 萬人，加上流動人口近30 萬;中心下設4 個社區衛生服務站，還設有14 個家庭醫生服務點，街道公共衛生服務由中心、社區衛生服務站及家庭醫生服務點共同承擔。

1.2 團隊組成與優勢 我們在社區衛生服務中心范圍內確定了133 名責任心強、服務態度好、自愿參加社區服務、具備專業技術職稱的衛技人員，組建了14 支家庭醫生服務團隊，每支團隊由8～10 人組成;在此基礎上，還成立3 支由各臨床科主任和護士長組成的技術服務團隊，兩支由辦公室、財務科、后勤人員組成的后勤保障團隊。每個家庭醫生服務團隊負責本社區居民的日常健康管理，技術服務團隊作為該團隊的技術服務保障，后勤保障團隊做好各團隊后勤物資供應、與社居委等的協調工作。

1.3 服務內容 家庭醫生服務項目包括:建立健康檔案、開展健康教育和健康促進、重點人群(0～6 歲兒童、孕產婦、65 歲以上老年人、高血壓、Ⅱ型糖尿病、嚴重精神病)健康服務、傳染病預防控制、殘疾康復、計生指導、基本醫療服務指導、雙向轉診服務、其它協商的特需服務。

1.4 工作方法 所有家庭醫生在做好本職工作的同時，積極開展社區服務。轉變以往的“做堂行醫”服務模式，采取主動服務、上門服務、預約就診、集中體檢等多種按需服務形式;實行團隊長負責制，時間自行安排，原則上家庭醫生每周到社區工作不得少于2 次［2］。

1.5 績效考核 團隊實行定額補助，按照服務數量，經考核后發放補助。團隊長負責統計工作量，初步檢查建檔質量和隨訪的真實性，中心考核小組每月抽取所建檔案的10%進行回訪，主要考察真實性及滿意度，按照得分情況發放補助資金。

2 取得的成績和效果

2.1 公共衛生服務質量增強 自開展家庭醫生服務以來，基本公共衛生服務水平得到加強，提高了健康檔案的真實性、準確性和運用率;強化重點人群的管理，提升了高血壓、糖尿病、嚴重精神疾病的規范管理率，對孕產婦、兒童、老年人的健康管理率也明顯提升。我們在服務數量上沒有作硬性規定，但對服務質量提出較高要求，要確保服務對象滿意。目前為止，家庭醫生團隊共建立健康檔案85 979 份，從中篩選高血壓8 501 人，規范管理7 316 人;篩選糖尿病1 821 人，規范管理1 754 人;開展老年人體檢8 109 人;孕產婦、新生兒隨訪19 770 人次。對所有管理對象建立紙質和電子檔案，其中慢性病人還建立了隨訪表和管理手冊，紙質、電子檔案相符率達95%以上，基本公共衛生服務的質量有效提高。

2.2 群眾滿意度顯著提高 到目前為止簽訂家庭醫生服務協議的家庭有23 811 戶，服務對象主要是老年人、慢性病患者，大多數屬于弱勢群體，他們對這種免費、優質、主動、連續的服務模式非常歡迎，家庭醫生同服務對象建立了“朋友式”的醫患關系，讓居民有“受寵若驚”之感，普遍對家庭醫生的服務態度、服務質量感到滿意，經調查總體滿意度達96%以上，在和諧醫患關系的同時更提升了中心形象［3］。

2.3 居民認同程度不斷提升 家庭醫生服務開展之初，部分居民由于對這種服務模式不理解、不信任，心存戒備，我們本著“知情”和“自愿”的原則，通過對已簽約的成員提供優質的服務，以此吸引和帶動其他人加入到簽約服務中來［4］。在實踐中，經常遇到簽約服務對象帶其他人來主動找家庭醫生簽約的現象。

2.4 公共衛生全員化水平穩步推進 開展家庭醫生團隊服務，臨床醫務人員也逐步轉變觀念，逐步認識到:要由傳統的坐堂行醫向為居民提供家庭健康管理服務轉化，公共衛生服務全員化意識逐步增強;通過培訓與實踐，臨床醫務人員公共衛生服務能力明顯加強，建檔、慢病隨訪的質量不斷提高。

3 存在的困難和問題

3.1 人員時間不足 根據市級家庭醫生責任制工程要求及實際管理效果，1 名家庭醫生最多包干管理200 戶左右居民;本中心轄區有29 374 戶居民，至少要配備147 名家庭醫生，目前人員明顯不足。團隊成員既要保障日常醫療工作，又要高質量地完成建檔、隨訪等任務，時間和精力有限，有時確實感到力不從心。

3.2 技術能力不足 現有的全科醫生、社區護士均是通過參加轉崗培訓取得的資質，有些團隊成員對家庭醫生服務內容、服務方式還比較陌生，從學習了解到掌握應用還需要一個過程，工作方法有待改進，工作效率也有待提高。

3.3 居民認同程度不夠 家庭醫生團隊服務模式屬于新生事物，部分群眾對這項工作不了解、不信任，還存在戒備、防范心理，宣傳力度有待加強。

3.4 資金支持力度不夠 地方政府和衛生行政部門對家庭醫生服務還沒有提供足額的資金保障，對提供服務的機構來講，承擔家庭醫生服務沒有直接經濟收入，只有支出，存在“服務越多、虧的越多”的事實，如果沒有政策支持，勢必會影響持續發展。

3.5 存在醫療安全隱患 對服務雙方的職責和義務還沒有明確的規定，對服務的內容、存在的風險也沒有政策法規可依，在當前醫患矛盾較為突出的情況下，為規避醫療糾紛，個別家庭醫生不愿意上門開展正常的診療服務，這也制約了家庭醫生服務模式縱深發展進程，如何保障醫療和服務安全亟待出臺政策依據。

4 解決的措施和途徑

隨著新醫改的深入推進，開展家庭醫生團隊服務已成大勢所趨。我們通過調查，大多數社區居民對家庭醫生有需求，特別是已經擁有了家庭醫生的居民，對家庭醫生信任、依賴程度較高。通過近年來的實踐，筆者認為，要穩步推進家庭醫生服務，可以從以下方面著手解決。

4.1 爭取政策支持 提供保障機制 我們呼吁地方政府能出臺有關家庭醫生服務的條例規定，從制度建設、人才培養、資金保障、服務方式、內容、規范等多方面提供政策依據，明確家庭醫生的執業范圍和權利責任，保障家庭醫生合法權益，規避醫療風險，保證醫療安全，促進家庭醫生服務持續發展。

4.2 鼓勵全員參與 保障工作時間 配齊人員和保障時間是做好家庭醫生服務的前提和根本保障。在目前全科醫生、社區護士總量不足的情況下，不僅基層醫療機構人員要參加，也應鼓勵二級綜合醫院的醫務人員參加，增強技術力量，保障工作時間，提高服務水平。

4.3 加強內涵建設 提高服務能力 (1)創新機制，探索適宜的工作方法:可借助社區“網格化”管理平臺，充分利用社區的信息資源，加強與社區網格員的聯系，實行協同服務的模式，達到事半功倍的效果;(2)加強培訓，提升服務能力:家庭醫生服務對象既有健康人群也有患者，培養知識全面、經驗豐富、素質較高的家庭醫生，是提高服務水平的必要舉措，可采取強化培訓和引進人才相結合的方式，提高技術水平［5］。

4.4 分類穩步推進 不宜苛求數量 根據居民對健康服務的需求進行分級管理，對暫時不愿接受家庭醫生式服務的居民，至少每年進行1 次電話隨訪，了解其服務需求變化;對有需求時才愿接受家庭醫生服務的居民，發放家庭醫生聯系卡，以便其有需求時可隨時與團隊成員聯系;對愿意接受家庭醫生服務的居民，以主動服務為主，針對不同類別人群提供有針對性的家庭醫生服務。保證服務質量，不盲目追求服務數量或速度。

4.5 加強績效考核 落實工作待遇 建立健全激勵機制，加強績效考核，要充分考慮簽約服務數量、服務質量、居民滿意度等因素，合理落實家庭醫生報酬，真正體現勞務價值，提高工作積極性。

4.6 廣泛開展宣傳 提高群眾知曉率 開展多形式、多渠道宣傳，引導社區居民轉變就醫觀念，提升知曉率和參與意識。我們主動與社區居委會、物業管理等部門溝通協調，發放家庭醫生聯系卡，公示家庭醫生信息、工作方式和工作內容，讓居民知曉自己的家庭醫生，在遇到健康問題時，能第一時間想到家庭醫生。

總之，社區居民對家庭醫生服務有較強烈的需求，家庭醫生服務工作的前景是廣闊的，尤其在提升公共衛生服務水平、全面履行服務職能方面能起到很大的推動作用。但是，由于人員、政策、認知等諸多原因，筆者認為，家庭醫生團隊服務模式需要分步實施、穩步推進，還需要長時期的實踐，才能完善這一制度。

1 賀小林，梁鴻，江萍，等.上海市長寧區家庭責任醫生制度探索的政策成效與經驗［J］.中國衛生政策研究，2012，5(6):14-20.

2 江萍，趙琦，趙曉鳴，等.探索中踐行長寧特色的家庭醫生制服務模式［J］.上海醫藥，2012，(6):15-19.

3 劉德奇，史庭璋，伍平，等.上海市某社區家庭醫生責任制服務的居民滿意度調查［J］.中國全科醫學，2012，15(16):1806-1808.

4 孟仲瑩，杜兆輝.開展家庭醫師簽約服務的體會［J］.上海醫藥，2012，(22):21-24.

5 楊靜，鮑勇.上海市全科醫生培養可持續發展的關鍵問題［J］.上海交通大學學報(醫學版)，2012，32(10):1364-1367.