新運行模式下我院腦卒中中心醫療質量管理思考

李小芳

醫療質量是一個醫院醫療技術、管理水平及其經濟效益概念的綜合體現，是決定醫院生存、發展的戰略，是醫院管理的核心所在［1］。我院腦卒中中心成立于2010 年，為國家衛計委腦卒中篩查及防控科研型基地醫院，揚州地區腦血管疾病診斷和治療的中心。腦卒中中心打破原各科室自治模式，建立內科、外科、醫技科室多科室合作模式。新的運行模式對我們的醫療質量的管理提出新的要求，需要我們在提高腦卒中中心的醫療質量上不斷探索和研究。幾年的運行，腦卒中中心在醫療質量管理方面初見成效，主要得益于以下幾個方面。

1 成立腦卒中中心質控中心及專家委員會

為加強我院腦卒中醫療質量管理，不斷提高腦卒中醫療技術質量和服務水平，建立和完善適合我院腦卒中醫療技術質量管理和控制體系，我院立了腦卒中醫療質量控制中心及專家委員會。質控中心在分管院領導的帶領下，包括神經內科、神經外科、介入科、急診科、血管外科、超聲科等醫療業務科室和醫務部、護理部、院感科、宣傳處、醫學工程部、后勤保障處等管理處室，醫務部具體負責。專家委員會由各醫療業務科室的資深專家組成，對腦卒中中心的醫療活動進行監管，促進腦卒中醫療質量管理與控制工作的規范化、專業化、標準化、精細化，進一步規范我院腦血管醫療行為，促進醫療質量均等化，為患者的醫療安全保駕護航。

2 建立健全腦卒中中心管理制度

腦卒中中心借鑒國際、國內腦卒中救治的成功經驗，結合我院實際，制定一系列管理制度和腦卒中診療規范、操作常規，包括腦卒中病人的緊急診治、初步診斷性檢查、治療方案、各種不同藥物使用標準、病人收入和轉出標準、康復治療的啟動標準等。診療規范由腦卒中中心專家組根據循證醫學指南至少每年審查1 次，定期進行修改，保證醫療質量的標準化和均等化。建立多部門合作的協調機制，不僅包括腦卒中中心內外科及輔助科室的協調，還包括醫用耗材管理、后勤物質管理等的協調，采取科學有效的政策和措施，為腦卒中病人的院內救治提供強有力的行政管理保障。同時，為提高我院腦卒中中心醫療服務過程的有效性與舒適性，注重醫療資源的利用效率，加強醫療危險管理，提高患者的滿意程度，做到有法可依、有章可循。

3 建立一支高素質的腦卒中團隊

腦卒中團隊不僅擁有急診室為主的急診團隊，神經內科為主的內科治療團隊，神經外科、血管外科、介入科為主的外科治療團隊，醫學影像、超聲科為主的輔助檢查專家團隊和優質專科護理團隊，還擁有一支腦卒中流行病學調查和隨訪團隊。腦卒中是一組起病急，以出現意識障礙和局限性神經功能喪失為共同特征的急性腦血管病。這就要求我們在腦卒中的病人的接診和處置中爭分奪秒。急診腦卒中團隊是組織和實施緊急卒中診治的一個重要部分［2］。急診室護理人員接到120 聯動傳呼后，根據120 急救醫生描述，對急救病人進行初篩。對懷疑腦卒中的病人，急診醫護人員迅速啟動應急救治機制，開放專項綠色通道。腦血管病處理方面富有經驗并具備相應技能的專業人員(一般為急診科專家或者神經內科急診專家)迅速到達急診室，對疑似病人進行診斷性檢查和緊急治療。根據病人病情分析，初步確定治療方案，迅速轉入腦卒中中心病房管理。腦卒中中心病房醫療隊由我院神經內科專家組、神經外科專家組、介入科專家組、血管外科專家組和優質護理隊伍組成。專家組根據病人病情討論后確定治療方案，迅速實施。護理工作組為病人提供優質護理的同時，注重對病人的健康教育，特別是高危人群的二級預防方式。病人出院后護理工作組采取多種形式的回訪，對病人及家屬進行家庭健康指導。腦卒中流行病學調查和隨訪團隊主要由神經內科、超聲科、醫學影像科、腦卒中中心醫護人員組成，主要負責普通人群和高危人群的篩查和隨訪工作，為腦卒中的一級預防和二級預防提供基礎數據。

腦卒中中心由1 名接受過培訓并擅長腦血管病診治的專業的神經內科主任擔任負責人，具有足夠的腦血管病知識，提供行政領導和臨床指導的能力。所有參與腦卒中中心工作的醫務人員必須熟悉并掌握所有類型卒中患者的識別、診斷、穩定和早期治療。如急診醫務人員應掌握循證醫療規程，指導早期診療并決定病人是否轉送至我院腦卒中中心，為腦卒中病人的救治爭取寶貴的時間。腦卒中中心專家必須完成血管神經病學專業進修培訓，每年接受腦血管病領域繼續醫學教育并在區域臨床腦血管病領域具有一定影響力。

4 狠抓基礎質量管理 注重環節質量管理 強調終末質量管理

醫療質量的管理基本原則為:樹立病人至上，質量第一，費用合理的原則;預防為主，不斷提高質量的原則;系統管理原則，強調過程，全部門和全員的質量管理;標準化和數據化的原則;科學性和實用性相統一的原則。圍繞以上原則，我院腦卒中中心在確保基礎質量的基礎上，狠抓環節質量，重視終末質量管理。

4.1 基礎質量管理 基礎質量管理是三級質量管理體系中最重要的一環，是醫療質量的根本保證。抓好腦卒中中心基礎質量管理，著重做好以下幾個方面。(1)嚴格執行醫護診療規范和技術操作規程。結合醫院工作的實際情況，建立健全腦卒中中心規章制度與操作常規等，采取多種形式狠抓規章制度落實，組織腦卒中中心全體醫務人員分類分批學習操作常規，使每個醫務人員都能熟練掌握技術操作規范，都能嚴格執行技術操作規范。(2)注重臨床技術培訓和繼續醫學教育工作。腦卒中中心工作是一項專業性很強的技術性業務，醫療質量很大程度上取決于醫務人員的醫學理論知識、臨床經驗、技術操作的熟練程度。中心利用我院三基培訓中心平臺，對參與腦卒中中心工作的全體醫護人員進行培訓。如，為提高醫療救治的及時性，要求急診醫生每月月初的第1 周必須接受所有類型急性卒中診斷和治療方面的培訓，熟練掌握急診的應急救治制度和流程，包括急性卒中患者的識別、使用有效的量表進行評估、在現場和轉送過程中穩定患者病情并進行相應治療、幫助確定發病時間、與120 急救中心保持有效和準確的溝通等。采用“請進來、走出去”的方式及時更新腦卒中救治知識。醫院采取安排中心人員參觀國家衛計委腦卒中高危人群篩查項目的現場、定期到安貞醫院進修學習、參加學術交流和業務講座、邀請專家教授指導手術等多種方式，抓好基礎理論、基礎操作技能的同時重視對醫學高科技知識的培訓。中心多人赴加拿大、美國、韓國、臺灣等國家和地區學習和交流，多次接待以色列、美國、德國等國專家和學者來訪，并與國內多家神經內科頂級醫院建立了合作關系。開展腦卒中中心科學研究，進一步開展腦卒中新技術和新項目(如多模CT 或MRI 指導下的腦梗死溶栓技術、顱內外大血管急性閉塞的取栓技術等)，促進醫務人員技術水平和專業知識的不斷更新和提高。(3)提高醫務人員法制觀念。腦卒中中心醫務人員不僅參加醫院每年組織衛生法律法規和規范的學習，提高法制意識，還結合工作特色開展腦卒中中心的專項學習，掌握各種衛生法律、法規的基本內容，做到依法執業、行為規范，以確保醫患雙方合法權益。注重溝通技巧的培訓，加強與病人及家屬的溝通，提高病人滿意度。

4.2 環節質量管理 環節質量是醫院管理工作、技術工作對醫療質量的保證，它是醫院各個方面、各個環節工作質量的綜合反映。只有抓好環節質量，才能有效地控制和提高醫療質量。(1)認真落實各項規章制度。腦卒中中心認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。醫務部定期對這些制度執行情況的監督檢查，保證每一項規章制度都實實在在地得到落實，從而在制度的執行上保證醫療質量的提高。(2)從住院病歷著手，加強監督檢查，做好環節質量的監控工作。住院病歷不但真實反映患者病情，也直接反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平;在涉及醫療爭議時，病歷又是判定法律責任的重要依據。腦卒中中心專家組每月按照病歷質量檢查標準對照腦卒中治療規范對腦卒中病歷進行全面的檢查，著重檢查腦卒中處理的及時性、治療方法的科學性、各項檢查和治療的合理性，提高病歷書寫質量，強調病程記錄須反映患者的病情變化及轉歸情況，嚴格獎罰措施，以確保環節質量監控工作的順利進行，真正提高醫療質量。(3)抓好重點病人診療過程的質量關。為杜絕醫療事故、減少差錯和醫療糾紛，腦卒中中心加強對重點患者的管理。對病情復雜、風險較大的病人需及時搶救患者，嚴格執行腦卒中病人搶救制度，加強科室之間的組織協調，積極組織多科室多專業人員集體討論，充分發揮專家組的整體功能和集體智慧。真正做到對疾病各種預后估計充分、診斷分析思路清晰、搶救治療措施得當。(4)注重細節管理。在狠抓環節質量的過程中，我們多思考、多學習、多改進，希望在細節管理上能做到盡善盡美。急診室是實施腦卒中診治的重要場所，是腦卒中病人與醫院之間的第一個交集點，腦卒中中心對急診腦卒中的接診做了明確細致的規定，包括明確呼叫應急時間、接診確診時間、病人的轉運、危重病人交接記錄內容等。另外，通過定期大量問卷調查、電話隨訪、召開病人座談會，我們對環節質量監控等方法進行多次分析總結，根據病人及家屬需求及時調整健康宣傳教育知識。

4.3 終末質量管理 終末質量是反映醫療過程終結后的效應，是醫療質量的最終體現。加強終末質量評價管理，找出問題和原因，糾正醫療缺陷的不足，可為以后的醫療質量控制提供依據和經驗，同時也是為患者提供滿意醫療服務的有力保障。(1)注重數據的收集和分析，為制度規范的修訂提供依據。腦卒中中心具有一個數據庫，追蹤卒中患者的數量、類型、治療方案、接受治療的時間以及一些轉歸指標。中心注重腦卒中基礎數據的收集，包括病人的基本特征信息、腦卒中以及異常血管的部位和大小、診斷性檢查及其結果、治療方法、并發癥情況、出院計劃以及出院后隨訪時的臨床轉歸和正在進行的治療等，作為質量改進活動的一個基礎部分，定期系統收集、回顧和使用這些數據。(2)根據數據統計資料，做好醫療質量分析。根據收集的數據，了解腦卒中醫療質量管理情況，開展腦卒中多科聯合建設座談會，腦卒中專家組定期組織分析，對醫療服務的各個環節梳理，優化服務流程，縮短救治時間，提高救治治療，及時修訂診療規范，充實醫療質量控制內容，提高醫療質量管理效果。

4.4 從三級預防走向一級、二級預防 真正提高群眾滿意度 腦卒中中心在做好腦卒中的三級預防的同時，在腦卒中的一級預防、二級預防上開展大量工作，為真正做好腦卒中的防治工作努力奮斗。(1)加強社區、基層醫護人員培訓。家庭康復護理是實現腦卒中整體康復計劃的重要組成部分，社區醫護人員是腦卒中康復護理的主要執行者，肩負著對患者及其家屬的培訓工作。腦卒中中心多次派遣團隊到周邊社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院對醫務工作人員進行腦卒中相關知識培訓。派遣我院腦卒中中心技術骨干到基層對口支援，推廣腦梗死溶栓、康復鍛煉等適宜技術。組織多次市級學術講座、學術沙龍、教學查房研討會活動，開辦市級神經血管病專業學習班。(2)注重高危人群和病人家屬的宣教。腦卒中發病后臨床治療有較大的局限性，而在公眾中普及腦卒中的防治知識、針對發病原因或誘因加以預防是最有效的途徑及最經濟的方法。通過對腦卒中高危人群進行一級預防護理干預，可以明顯降低腦卒中的發病率。腦卒中中心針對卒中危險因素建立完善的健康教育體系，進行教育指導。多次深入社區進行義診及腦卒中健康宣教，多次在電視臺、廣播電臺以及平面媒體上進行腦卒中相關健康知識講座。開設腦卒中專病門診，接受腦卒中高危人群和病人的復診及家屬咨詢。卒中病房結合相關危險因素為病人提供具有針對性的健康宣教，定期組織腦卒中家屬照顧者聯誼會，通過團體間的信息交流以及集體授課，為家屬照顧者提供一交流平臺。(3)高危人群的篩查和定期隨訪。中心針對腦卒中危險因素對不同人群開展健康普及，與本市多家社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院建立廣泛聯系，多次深入社區開展腦血管疾病的篩查、防控及健康教育，協助當地居民建立了較完備的健康檔案，初步形成腦卒中三級防控篩查網絡。建立數據庫，開展定期隨訪工作，對篩查高危人群及出院后病人進行健康指導。2013 年，醫院榮獲“腦卒中高危人群篩查和干預項目先進單位和示范基地醫院”稱號。

5 其他因素

腦卒中中心經過多年的努力和奮進，如初生的嬰兒茁壯成長，醫療質量的不斷提高，筆者分析，離不開以下幾個方面的因素:

5.1 院領導的大力支持 腦卒中中心成立之初，醫護人員不能適應多學科融合的工作模式，在管理協調方面出現了一些問題，院領導帶領管理工作組多次協調，梳理流程，整合內外科病房，明確人員職責，疏通理順腦卒中病人收治的各個環節。加大腦卒中中心基礎設施建設投入，配備人員和配套設施，保證腦卒中中心正常高效運轉。

5.2 擁有一支高素質的、團結協作、無私奉獻的職業團隊 腦卒中中心人員不僅擁有高超的醫療技術，還擁有高尚的職業道德。醫護人員全年24 小時待命，團結協作，統一思想，堅定信念，為病人的救治爭取時間，提供優質的醫療服務。

6 存在問題

當然，腦卒中中心在醫療質量管理過程中從狹義的醫療質量管理延伸至廣義的醫療質量管理，也發現一些難點，值得大家深思和探討解決。

6.1 腦卒中病人的雙向轉診 社區衛生服務機構普遍存在檢查設備不足、專業人員技術力量薄弱等問題，導致了腦卒中病人雙向轉診通道的不流暢甚至停滯［3］。對社區衛生服務中心全科醫生的培養及技術支持不能僅僅依靠大醫院的業務指導、技術支持，還需要衛生行政部門帶領，全員參與，建立一條高效高質量的雙向轉診通道，保證腦卒中防治工作的全程管理。

6.2 腦卒中防治知識的有效普及 腦卒中健康教育效果受教育方法和技巧、接受者知識接受能力、接受者依從性等各方面因素直接影響，這就需要我們在健康教育組織體系、宣傳資源利用、效果評價等方面深入思考，促進人群自覺建立有利健康的行為和生活方式，消除影響健康危險因素，提高生活質量，發揮健康教育在疾病預防中的作用。

6.3 人財物問題 腦卒中防治是一項公益性很強的工作，社區基本醫療設備的投入、高危人群并發癥篩查、專項診治人員的培訓、防治知識的普及教育、雙向轉診的運行等都需要投入一定的人力財力物力，必須堅持政府主導，加強衛生行政部門的領導和財政支持，才能進一步推動腦卒中工作的開展。

1 丁涵章.現代醫院管理［M］.杭州:杭州出版社，1999，1-300.

2 劉瑛.急診危重患者院內轉運安全性的現狀及進展［J］.解放軍護理雜志，2009，26(9A):40-42.

3 嚴春澤.社區衛生服務站腦卒中雙向轉診情況分析［J］.中華全科醫師雜志，2005，4(11):672-673.