立足等級醫院新標準 推進醫院管理科學化

李祥元 陸妹娟

衛生部于2011 年4 月發布了《三級綜合醫院評審標準(2011 年版)》，同年9 月又頒布了《醫院評審暫行辦法》。自此停止了13 年的新一輪的醫院等級評審工作在全國范圍內轟轟烈烈地拉開了帷幕［1］。我院于2011 年順利通過了省衛生廳三級醫院評審，本著“以評促建、以評促改、評建結合、重在建設”的原則，2012 年我院按照衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011 年版)》的評審要求，進一步強化醫院內涵建設，提升醫院科學管理水平。2013 年我院按照省衛生廳印發的《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則(2012 版)》的有關規定，全面完善醫院管理評價制度和指標體系，建立健全醫院管理長效機制，提升醫院能力建設水平。現將我院的評審工作的實踐與體會與大家一起交流。

1 新標準給我們的啟示

新一輪醫院等級評審具有三個特點:一是“以患者為中心”;二是國際通用的ABCD 四項打分法;三是醫院自身主體作用。在評審方法上突出PDCA管理模式和追蹤方法學的應用，讓評審更加科學、客觀、公平、公正、量化。

1.1 提高思想認識是基礎 2011 版醫院評審標準是圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”等核心要素制定的。目的是促進醫院建立科學有效的管理體系，強化“以患者為中心”的服務理念，形成醫療質量與安全管理的有效運行機制。此次評審標準和評審方法更注重醫院制度建設過程和精細化管理。可有效避免首輪醫院評審中存在的醫院弄虛作假、形式主義、盲目擴大規模等問題。

1.2 多科協作尤為重要 追蹤方法學應用于醫院評審，對被評審醫院是挑戰，評審者有50%～60%的時間用于實地檢查，需要醫院、科室、員工實地提供醫院評審標準是否符合的證據，員工需要熟悉醫院評審標準、醫院制度和操作流程。評審者應用追蹤方法學評估病人在醫院就診期間各科室、各醫務人員之間所經歷的體驗與醫院系統及流程之間的關系和潛在問題。

1.3 自查自評是關鍵 醫院組織相關人員應用追蹤方法學的個案追蹤和系統追蹤進行全面評估醫院評審標準，了解每個科室員工有無知曉相關的制度、流程、操作程序;員工對患者安全目標、高風險患者、高風險服務等認識，是否采取周密、足夠、統一的應對方式;評價患者在診治過程中是否得到恰當、有效降低風險的安全保護措施;有相同健康問題和服務需求的患者是否在醫院獲得相同質量的醫療服務等，使醫院不同科室、不同層面員工參與到持續遵循等級醫院評審標準，而不是一蹴而就通過等級醫院評審，評審后又回到原來狀態。

1.4 持續改進才是目的“以評促建”是新一輪等級醫院評審的目的，醫院組織相關人員反復多次模擬檢查，根據模擬檢查發現問題提交醫院創建辦公室，由創建辦制訂行動計劃，確定質量改進的重點及改進的措施，指定質量改進重點的具體負責人和改進時間，定期評估行動計劃落實情況。醫院在遵循醫院評審標準的最低要求的基礎上，逐漸向更高的要求發展，使醫院管理更加科學化、精細化。

2 我院在推進等級醫院“回頭看”工作中的一些做法

我院于2012 年初正式啟動迎接“三級醫院”回頭看工作，開展了為期6 個月的自查自評，通過對照新標準自查自評，及時發現各環節中存在的問題，并按照標準建立健全規章制度，優化各項工作流程，形成科學有效的管理機制，提升醫院綜合服務能力。

2.1 狠抓三級醫院建設的著力點 醫院成立領導小組、工作小組及三級醫院創建辦公室，制定各階段實施方案，全面開展三級醫院建設工作。領導小組、工作小組、三級醫院創建辦公室建立工作責任制、工作例會制、小組溝通制;科室成立三人工作小組制度，成立科內聯絡員，把任務落到具體崗位和人員。組織全體人員學習新標準，邀請相關專家來院進行專業指導，充分領會新標準質量管理PDCA 循環原理和追蹤檢查原理，細化量化指標，逐項逐條分解到各部門、科室和個人，做到全院各部門和科室人人有責，全員參與。堅持專項檢查與經常檢查相結合，開展“四點一線”工作方法，即“抓住重點，關注熱點，破解難點，發現亮點，深入臨床一線”，實行“白天督導，夜間查崗”考核辦法和院領導分區督查負責制，全面覆蓋現場輔導、督查臨床科室。

2.2 狠抓三級醫院建設的關鍵點 一是在建章立制上下功夫。狠抓“重點部門”、“核心制度”、“重要崗位”、“關鍵環節”，以重點帶全面，把好三關(新、危重、疑難病人關)，提高兩率(診斷符合率、搶救成功率)。建立院、科、個人三級醫療質量監控體系和全方位醫療質量考評體系，對醫療質量實施“零缺陷”動態管理，形成醫務人員自主管理、科室督導管理和醫院強化管理的三級醫療質控網絡。二是在醫療安全上下功夫。醫院加強醫療文書質量考核及三基理論技能培訓考核力度，分批次對全院醫務人員開展臨床技能、護理技能、窗口服務技能、醫技讀報告技能、病歷書寫技能擂臺賽、處方點評比賽、管理人員知識考試等活動，強化全院職工的醫療安全意識、法律意識和服務意識。三是在惠民便民上下功夫。以人為本，優化服務流程，暢通服務環節，開設早門診、夜門診，專家上普通門診、專科門診，解決老百姓看病難問題。開設一站式服務中心、便民護理站、顧客服務中心，進一步提高門診服務質量;積極開展“健康班車”活動，走進社區、農村、企業，把健康服務送到百姓家門口。

3 立足新標準 推進醫院精細化管理科學化

3.1 運用PDCA 循環原理 持續改進管理質量新一輪評審的特點包括引入新的評審理念和評價方法(PDCA 循環)，推進醫院持續質量改進，實現全面質量管理。通過質量管理計劃的制訂、組織實現、自我評價并不斷改進的過程，實現醫院管理質量和安全的持續改進。各方面的循環把醫院管理的各項工作有機地組織成系統，系統就是一個大環帶小環、小環保大環的相互聯系、彼此促進的過程，使醫院員工、各臨床科室、行政后勤的管理工作逐步提高，最終實現醫院總的發展目標。我院制定了十二五期間發展規劃、年度工作計劃、人才培養規劃、學科發展規劃等各項總體計劃，制定各種方案、預案、規定、制度與職責，各科室圍繞醫院的總體計劃制定科室的子計劃、子方案、規定等。利用網絡、會議、公開欄等多種方式公開計劃方案等，讓每一個員工知曉計劃的內容，明確工作的目標方向，并積極參與。

3.2 轉變管理理念 突出精細化管理 第二周期醫院評審標準突出的是精細化管理，用具體、明確、可操作的量化標準，取代籠統、模糊的管理要求，改變經驗式的管理模式;將量化標準滲透到病人服務和管理的各個環節，使無形管理變成有形管理。今年年初我院出臺了轉型建設年活動實施方案，組織全院干部員工圍繞“立足管理精細化，奮戰轉型建設年”主題展開大討論活動，并最終確認發布共145 項精細化管理項目。目的是通過轉型建設年各項載體活動的有效開展，進一步明確轉型目標，進一步夯實轉型基礎，進一步蓄積轉型動能;力爭在理念更新、管理增效，技術創優、內涵提升，平臺拓展、深化合作，質量控制、效益提升，流程優化、文明服務等五個方面取得成效。一是堅持管理理念轉型。探索建立醫療聯合體，建立健全與上海、蘇州等上級醫院以及與鄉鎮醫療衛生機構的聯動協作機制，完善雙向轉診與分級診療流程;強化等級醫院建設長效化管理機制，開展新標準的新一輪學習與解讀，分層次組織員工培訓與考核，全力迎接等級醫院中期評價。二是堅持管理平臺轉型。依托信息化技術，合理整合醫療資源和數據資源，著力加快以下3 項平臺工程的轉型建設，分別是加快以電子病歷為核心的信息系統平臺建設，大力推行實施電子醫囑，建立信息化路徑管理模塊;加快以中心化管理為特色的工作協同平臺建設，建立條與塊結合、執行與監督并行、流程與成效并重的便捷化工作模式;加快以全成本核算為主導的綜合運營管理平臺建設，加強醫院與科室成本管理，建立科室成本控制方案。三是堅持管理內涵轉型。加強管理隊伍培訓，開設管理培訓班與素質提高班，定期舉辦管理沙龍活動;建立管理缺陷分析機制，推行PDCA、品管圈等多種管理工具在工作中的常規應用;全院開展增效節支活動，有效控制各類成本支出;切實提高社會化項目現場管理水平，制定后勤服務、保安等各崗位規范與標準化流程;開展全院各類醫療設備使用效益分析，科學配置醫用設備資源。

4 小結

醫院等級評審是對醫院管理水平、醫療技術水平、服務水平的“大閱兵”，也是對醫院信息工作的全面檢查。通過評審，一方面使醫院醫療事業不斷發展和完善，另一方面也促進了醫院管理工作更加規范化、科學化。我們要堅持立足等級醫院新標準，不斷提高醫院的精細化管理水平，建設名副其實的三級醫院。醫院精細化管理是一項長期性、系統性的建設工程，要擯棄急功近利的思想，要克服畏難情緒，努力學習，不斷更新管理知識，不斷總結工作經驗，不斷改變管理方法才能堅持不懈地把精細化管理工作深入下去，最終達到醫院精細化管理總目標［2］。

1 李良燕.對新一輪等級醫院評審工作的思考［J］.中國醫藥指南，2013，8(24):793-794.

2 唐斌.醫院精細化管理實施中的問題與對策［J］.解放軍醫院管理雜志，2013，1(1):21-22.