“點、線、面”三結合的醫療質量管理體系建設與實踐

陳國清

我院將全面醫療質量管理過程中的考核內容畫點、牽線、鋪面，將相關醫療質量考核細則形成實際操作要點，做到“管到點、抓好線、掌控面”的結構與布局，現就體系建設與實踐操作分享如下:

1 強化全面質量意識 落實自我質量控制、科室質量控制與醫院質量監管三級體系

1.1 明確將“療效、費用、服務”確定為醫療質量管理目標 醫院樹立“患者至上、質量第一”的核心價值觀［1］，醫療服務第一要解決的是老百姓的病痛，所以療效、質量是第一位的，我們的目標:一般(普通)病例盡力解決能治好的病;疑難(特殊)病例建議患者進一步的診治，尋求更好的診治手段;治不好的病，盡力做好解釋工作，安慰、竭盡現代醫療技術，減輕病痛。費用是當今社會看病矛盾最突出的問題，我們換位思考“能省即省”，醫院嚴格控制床位周轉、縮短平均住院天數、術前等待時間、降低藥占比、提高三日確診率，嚴格“三合理”審查工作，有效控制費用及增長。服務是我們的專長，但我們更應關注的是用我們的專業、技能、知識為大家的健康服好務，不但是針對每一個患者，還要針對不同的群體，做好健康宣教、指導健康生活、規范康復鍛煉、疏導心理障礙。

1.2 強化全面質量管理意識 落實質量管理體系建設 成立以院長為組長的醫療質量管理委員會、學術專業委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案質量管理委員會等院級質量管理體系，在各委員會的統一組織、安排下，由醫務、護理、院感、總務具體實施醫院醫療質量管理中的各項工作;明確科主任為第一責任人的醫療質量管理小組，在日常的查房、病例討論、學術講座、手術審批工作落實質量管理與改進的措施［2］。

1.3 明確崗位職責 強化質量自我控制意識 公布住院醫師、主治醫師、科主任(主任醫師)自我質量控制要求;確定科室質量管理小組的質量監管職責;確定了醫療質量管理部門(醫務處)的質量管理要點;確定醫院醫療質量管理小組活動內容、督查方式、考評細則;分層次組織全體醫務人員進行學習、講解，不斷強化自我質量控制意識;明確考核評定標準，將考評結果與科室月(季)度考核、個人年度考核掛鉤，從而強化自我質量控制意識。

1.4 規范各項規章制度 明確考核標準與細則醫院頒布了《員工手冊》、《醫療規章制度與崗位職責》、《醫務人員行為、道德規范》、《醫務人員服務規范》、《醫院獎罰條例》等一系列標準與要求，讓工作有章可循，對違反規定者嚴格處理，將醫務人員的履行情況記入執業醫師定期考核檔案，與每二年一度的執業醫師定期考核直接掛鉤。

1.5 強化監督與監管 落實三級醫療質量管理體系中的“執行”問題 執行問題向來是最難的事，要落實執行到位，科主任是關鍵，醫院組織多次的科主任職業管理的培訓會，醫務處組織多場法律、法規、醫療安全防范、醫療質量管理、規范病歷書寫等講座、學習，舉行多次的封存病歷、糾紛案例討論、上訴案件的舉證、模擬法庭答辯等演習，提高科主任質量管理意識，參觀醫學院附屬醫院三級醫療質量管理中關于科室質量管理部分，邀請朝陽醫院、協和醫院病案專家、質控專家來院講解質量控制要點與要求。日常工作中由醫務處、分管院長抓落實，強化督促與監管、正確引導，并將科室質量管理列入科主任的年度考核，有效落實執行難題。

2 “點、線、面”三結合的質量管理體系實踐

2.1 點的工作 (1)時間點:門診、急診、檢查、入院后、手術前、手術后、治療時、出院前、出院后;(2)時間段:值班時、查房時、搶救時、手術時、麻醉時、治療時、討論時、交接時、會診時等;(3)特殊用藥時:抗結核藥物應用時、激素使用時、特殊抗生素使用時、溶栓治療時、抗凝治療時、輸血時等等，嚴格掌握適應證與禁忌證，參照指南要求，落實臨床指征;(4)有創治療(檢查)時:胸穿、腰穿、骨穿、放置胸管、胃管、氣管插管、深靜脈置管、麻醉、手術、胃鏡、氣管鏡、腸鏡檢查時，要落實操作人員的資質，嚴格把握適應證與禁忌證，有效落實術前(操作前)的溝通與簽字手續;(5)高費用時:高費用的檢查項目(CT、MRI、PET、SPECT、DSA 等等)、高費用的藥品(化療藥物、高檔次抗生素、血液制品等等)、高費用的植入材料(骨科固定耗材、介入用耗材、一次性使用材料等等)，所有高費用(指藥品單一品種超600元/日、檢查項目超1 000 元/次、耗材項目超2 000元/次)都必須有明確適應證，并在征得患者家屬同意，簽署知情同意書后方能實施，特殊搶救用藥、特殊患者除外，但必須向科主任、醫務處備案。所有點的工作，都應有明確的操作要求、操作程序、嚴格的適應指證、對操作者的要求以及涉及點工作的記錄要求、溝通要求與履行簽字手續的要求，落實在日常工作中，不斷規范日常診療行為，醫務處利用現代信息系統(電子病歷)進行實時監控，及時反饋相關信息。

2.2 線的工作 (1)推行單病種管理與臨床路徑，參照衛生部的公布常見疾病的臨床診斷、治療路徑，結合本院的實際情況，組織大家討論、修改，形成自己的固定模式，日常工作嚴格參照標準，篩選病例，入圍單病種和臨床路徑管理，從而規范了診療行為、提高了工作效率、減少差錯事故的發生，對于退出臨床路徑病例，做到指征明確、科內討論通過落實，從而吸取教訓;(2)嚴格病歷討論制度:危重病人討論、疑難病歷討論、特殊病歷討論、死亡病歷討論、重大手術病人術前討論等等，病歷討論是對前一階段治療、檢查的總結，也是對下一步檢查與治療提出建設性意見，提醒大家注意事項，告知風險與防范措施，死亡病歷是總結經驗教訓，積累臨床經驗，是我們日常督查工作的重點，也是提高醫療內涵質量的有效手段，首先規范形式、規范書寫格式、落實病例討論的對象與要求，落實各級醫生在討論中的參與，提高大家的意識，最后通過院內專家審閱，專家小組討論評定優秀病例與示范病歷;(3)入庫病歷的終未質量管理:終未質量考核標準不變，考查科室的整體綜合質量，但對于個人的終未質量指標考評列入對個人的質量考評依據，發現問題及時反饋、組織科室討論、學習，及時整改;(4)臨床經驗的積累:積極鼓勵年輕醫務人員撰寫綜述、報道特殊病例、要求各科室每年完成1～2 篇專案總結、經驗性文章，以不斷積累病例，豐富臨床經驗。

2.3 面的工作 (1)科內質量控制小組活動:以科主任為核心的科內質量控制小組的活動是保證醫療質量持續改進的重要環節，科主任從日常工作、院內專項檢查、及特殊病例討論中獲得質量管理中存在的缺陷問題，抓落實、舉措施、保整改;(2)全院性的質量管理小組活動:以專項檢查為主，由醫務處組織各科的醫療質量管理小組成員對各科室交叉進行病歷質量、輸血管理、溝通記錄、處方管理、抗生素合理使用、手術審批、毒麻藥品管理、圍手術期管理、科內業務學習、科內質量控制的完成情況等專項檢查，發現問題、及時反饋，同時也提高了科內質控檢查的能力;(3)動態學科建設規范與發展:每年組織大家總結科室業務發展情況、專業技能提高情況、分析學科地位，認真參照江蘇省等級醫院評審標準，找差距、想辦法，舉行院內的重點學科的評審工作，對有條件申報市級重點?？频目剖掖罅Ψ龀郑e極創造條件，對申報、評審成功的進行獎勵;(4)提高人員隊伍素質、合理調整結構:積極、有計劃地選送各科專業骨干人員進行外出進修、學習，提高專業技能，有效聯系省內外的知名專家來院手術指導、業務講座、病例討論、疑難病會診，不斷提高科內醫務人員的素質，合理調整人員結構。

1 李曉康，李媛，王冠英.“1.2.3”醫療質量管理控制體系實踐研究［J］.中國衛生質量管理，2012，1(1):20-21.

2 王猛，葉春林，楊龍.科學謀劃 多措并舉 全面提升醫療質量管理水平［J］.西南軍醫，2010，11(6):1192-1193.