顧紫琦 魯 翔

1 公立醫院兒科發展現狀的SWOT 分析

公立醫院是指政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，也就是國營醫院、國家出錢辦的醫院，是旨在服務廣大社會群眾的公益性組織［1］。建國以來，特別是改革開放30 年來的發展，我國兒童的健康醫療保障水平已經有很大的提高。近些年來，在公立醫院運行主要依靠藥物、檢查收入的背景下，又因兒科用藥量少、輔助檢查少、收費項目少，醫療收入明顯低于其他科室，兒科逐漸成為醫院的邊緣科室。20 世紀90 年代中期以來，綜合性醫院的兒科即呈現患兒就診數量減少之勢，進入2000 年，綜合性醫院兒科萎縮的趨勢更為明顯:縮減兒科病床的有之，取消兒科病房的有之，撤銷兒科的亦有之。

據北京市衛生局調查，該市綜合醫院兒科萎縮，服務能力不足。其表現在83 所二級以上綜合醫院中，開設兒科門診及病房的僅38 所(三級16 所，二級22 所)，按綜合醫院設置標準設置兒科門診及病房的醫院不足綜合醫院數量的一半。總而言之，綜合醫院兒科在不斷萎縮。

本文運用SWOT 分析法，從公立醫院兒科的優勢(strengths)、劣勢(weaknesses)、機遇(opportunities)、挑戰(threats)四個維度對公立醫院發展兒科進行全面的分析，提出一些思考建議，希望在新的醫改形勢下，公立醫院兒科能鳳凰涅磐，盡快緩解兒童看病難等社會問題。

1.1 公立醫院兒科的優勢

1.1.1 公立醫院歷史悠久。公立醫院大部分為品牌大學附屬醫院，在專業建立上相對更早，歷史更悠久，學術積淀也更多［2］。以南京醫科大學兒科系為例，早在20 世紀60 年代已經開始按照西醫學現代兒科模式開展專業建設以及醫教研工作，經驗十分豐富;時至今日，南京各大兒童專科醫院或者綜合醫院里的中堅力量中有許多就是南醫兒科系培養出來的。由于過去計劃經濟體制上人事制度的特殊性，這些公立醫院都集聚了一定數量的優秀的高素質人才。

1.1.2 公立醫院信任度高。公立醫院是公辦的正規非營利性組織，已經歷了半個多世紀的發展歷程，信譽高、群眾基礎好。公立醫院在我國醫療服務市場中占主導地位，是我國醫療服務提供的主體力量。從現有的情況來看，公立醫院所擁有的人才數量和質量都是其它醫院所不可比擬的;其無形資產具有很大的價值，這無疑有助于公立醫院的競爭、改革和發展。

1.1.3 以成人帶動小兒發展。同樣的醫學專業一般成人發展得更快一些，公立綜合醫院成人專業的優勢常常可以帶動兒科相關專業的發展。以南京醫科大學第二附屬醫院為例，該院消化內鏡中心是非常強的，一方面兒科消化專科醫生可以直接去本院進修學習，另一方面患兒可以送至消化內鏡中心救治。

1.2 公立醫院兒科的劣勢

1.2.1 人員及資金短缺。目前我國規模較大的醫院多數是公立醫院，這樣寵大的運行體系對政府財政來說無疑是一項沉重的負擔。目前檢查、器械、藥品等是醫院收入的主要手段，而這卻恰好是兒科所不擅長的。兒科霧化吸入、微量元素檢測、大輸液等，所收的費用和成人相比較簡直是“小兒科”，當然給醫院帶來的收入也降低了;收益低下也間接導致了人才流失，許多畢業生不愿意進入兒科。雖然近幾年國家出臺相關政策鼓勵恢復兒科建設，但似乎是只給政策不給錢，在實質性問題上還是未見大投入。

1.2.2 無特色，不夠全。目前突出的特色專科和輔助科室還有待補齊和加強。許多公立醫院兒科早些年已經萎縮甚至關閉，這幾年在大形勢下紛紛重新恢復開設，稍顯倉促。雖然一小部分公立醫院兒科專科分化細致，不過現在仍是以看呼吸道感染為主，前來問診疑難雜癥等“高級病”的病患還是很少。現在大部分公立醫院兒科未曾設有小兒皮膚科、小兒耳鼻喉科、小兒眼科、小兒口腔科等專業科室，有的公立醫院兒科的相關科室都是成人科室兼代的。這些科室會抽取1/3 的醫生接受繼續教育培訓。兒科以后發展要更上一層樓，這些科室也須相應發展專業兒科醫護人員，而不是成人科室醫生搖身一變又去看兒童患者。

1.2.3 效率及效益低下。公立醫院兒科普遍存在收費低、工作忙、風險高的特點。兒童用藥一般只是成人的幾分之一，按醫療收入考核兒科就比成人科室差;目前就南京市來看，公立醫院開設兒科門診的日門診量都在200 人次/天以上，平均每個兒科醫生每天都要接診40～50 個病兒，在兒童常見疾病高發期，1 位兒內急診醫生1 個晚上能接診100 多個患兒，工作量可見一斑;近年來，隨著醫患關系的緊張以及家庭對孩子健康的重視，兒科診療風險亦在加大。兒童病情時常變化很快，而患兒又不會準確描述病情，也不會配合醫生，因此給兒童看病往往要花去比成人多得多的時間和精力;兒科病房的人員數量配置也高于成人病房，但兒科各種服務價格并沒有因此提高。

1.3 公立醫院兒科的機會

1.3.1 政府及主管部門開始重視兒科建設，2012年國家印發的《衛生事業發展“十二五”規劃》明確要求將加強兒童醫療服務體系建設，支持省、地市級綜合醫院兒科(專科醫院)以及縣級醫院婦兒科建設。與此同時，大力培養兒科醫師等急需緊缺專門人才。各地兒童專科醫院逐漸無法承受日益增長的門診量，而此時具有公益性的公立醫院就應當為百姓提供均衡的醫療服務。2010 年，北京市衛生局印發了《加強綜合醫院兒科建設工作的通知》，要求“二級以上綜合醫院應進一步完善兒科建設，未設置兒科的綜合醫院應于2011 年年底前完成兒科設置工作”。

1.3.2 單獨二胎政策的開放將為公立醫院兒科發展提供新的機遇。2013 年11 月15 日，十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中提到“單獨二孩”政策將正式實施。目前全國1～18 歲孩子已將近3 億，單獨二胎實施后這個數字將急劇加大，而兒童專科醫院又總是人滿為患，屆時人潮勢必會涌向別的醫療機構。所以現在公立醫院把兒科發展壯大亦是為以后的情勢做準備。

1.3.3 有利于公立醫院自身的發展。兒科在綜合醫院的評審標準中已納入一票否決制。如果不開設兒科，醫院的科室設置就有缺陷，綜合醫院評審就通不過。綜合醫院越來越專科化，開設內、外、婦、兒科是綜合醫院的底線，不應淡化兒科。

1.3.4 特殊人群的需求增加。隨著生活水平的提高，人們對兒童醫療質量等需求也不斷提高。國家相關政策明確規定，政府舉辦的非營利性醫療機構也可以提供少量的非基本醫療服務。比如，現在許多醫院開展的VIP 特優服務，就是醫院充分利用設備優勢、專家優勢、就醫條件優勢為經濟條件比較好的病人提供的一種特殊服務，雖然同樣的醫療服務項目收費價格比普通服務高出3～5 倍，但它仍然受到了一些特定人群的歡迎。

1.4 公立醫院兒科的挑戰

1.4.1 國家鼓勵非公立醫療機構發展，行業競爭在加大。國家《衛生事業發展“十二五”規劃》中指出:完善鼓勵和促進非公立醫療機構發展的政策措施，進一步改善執業環境，落實價格、醫保定點、土地、重點學科建設、職稱評定、大型設備配置等方面政策，對各類社會資本舉辦非營利醫療機構給予優先支持。非公有制醫院運用經濟學需求和價格關系的原理，獲得了市場競爭某些方面的主動權。

1.4.2 社區及鄉鎮衛生院建設逐漸完善。《衛生事業發展“十二五”規劃》中明確指出社區衛生服務體系是未來的發展方向。“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”，這是未來城市社區衛生服務體系的方向，隨著醫改政策出臺和“雙向轉診”制度推進，依靠常見病和多發病生存的兒童醫院必將受到重大沖擊。

1.4.3 醫院管理機制不夠靈活。醫院人事分配制度改革進展緩慢，缺乏有效的激勵機制和約束機制，員工的積極性不高，人才外流現象嚴重;醫院行政部門和后勤保障部門機構和人員均十分龐大，加重了醫院的運行成本，這些將會直接影響到醫院的改革與發展。

2 公立醫院兒科發展的思考

根據對公立醫院兒科的SWOT 分析，應進行相應的發展策略組合，具體措施如下:

2.1 引進民營資本 拓展醫院發展渠道 新醫改中提出:降低公立醫療機構比重，積極引導社會資本以多種方式參與醫院改制重組。將部分公立醫院轉為民營，將有效打破公立醫院的壟斷，通過合理的市場競爭，使資源得到更好的配置。目前，我國醫療資源90%以上集中在公立醫院，這樣寵大的運行體系需要政府投入，無疑是一項沉重的負擔，也是制約公立醫院改革與發展的瓶頸。兒科的社會效益最高，極有可能應該成為下一輪公立醫院改革的突破口。民營資本融入醫療行業，不一定非要“吃”下整個醫院，可以引資醫院的某個科室，進行改革嘗試。這樣既承擔了一部分基本醫療，為政府節省了衛生投資，又保證土地國有、房屋產權歸公立醫院。公立醫院既可以保持其非營利公益性的同時，其改革與發展也有了新的機遇與勃勃生機。

2.2 推進人事制度改革 事業單位的人事制度改革是一項十分復雜的系統工程，國家人事部正在制訂方案并做試點。可以推行辦分院試點工作的辦法，允許探索增量改革，在新辦分院中試行股份制非營利性體制;允許兒科醫師加快晉升速度，在一定程度上縮短下基層時間;新聘職工實行合同制，可享受包括養老保險和住房公積金在內的各種待遇，由總院派出，在分院工作的職工可兼職兼薪等。

2.3 制定合理的分配機制 醫改強調公立醫院的公益性，不以經濟指標衡量科室并作為獎金核算指標。綜合醫院兒科不應通過提供醫療服務獲得經濟補償，而更適合用工作量作為績效考核重要指標，比如通過獎金分配時在一定程度上傾向兒科等方法，讓兒科增加收入;同時吸引更多人才加入兒科。公立醫院可以通過績效工資分配制度的改革與實踐，提高綜合效益;制定服務質量指標，提高和改善服務質量與態度。

2.4 公立醫院兒科建設與周邊社區衛生服務中心同步發展 隨著社區衛生服務逐步完善，一部分病人將會分流到社區。公立醫院可以和社區衛生機構建立相互協作關系，加強對社區衛生醫務人員的專業培訓和技術指導，可以以“雙向轉診”為紐帶，定期或不定期安排醫務人員“下點”服務，不僅可以培養住院醫師全科能力，同時可以延伸醫院服務的半徑，為醫院發展提供更多空間。

1 王亦龍，葛建一，葛國曙，等.公立醫院特需醫療服務SWOT 分析及對策建議［J］.衛生軟科學，2012，26(7):610-612.

2 肖翔，馮星.醫院發展戰略SWOT 分析［J］.江蘇衛生事業管理，2009，20(2):31-32.