多途徑落實村醫報酬 全方位筑牢三級“網底”

夏迎秋 仇愛紅 王桂春

近年來，姜堰區在世界銀行貸款/英國政府贈款江蘇省農村衛生發展項目(衛XI 項目)的支持下，以國家新一輪醫改政策為契機，以推行鎮村一體化管理為切入點，以強化績效考核為抓手，村衛生室全面實施了基本藥物制度(以下簡稱“基藥”)和新農合即時結報制度，村衛生室條件明顯改善、服務行為不斷規范、服務效能不斷提升，采取有效措施落實“三補三險一費”，鄉村醫生待遇和后顧之憂得到較好解決，農村三級醫療衛生服務網網底進一步鞏固，廣大農村居民在家門口就能享受到基本醫療衛生服務帶來的實惠。

1 完善政策 規范運行 全面推行鎮村衛生機構緊密型一體化管理

2011 年，在衛XI 項目推動下，姜堰區政府出臺了《關于推行鎮村衛生機構一體化管理的意見》，在全區全面推行緊密型的鎮村一體化管理，實行“六個統一”。

1.1 統一機構管理 村衛生室由村委會或鎮政府舉辦，業務用房面積達省定建設標準要求。每所村衛生室統一配備2 臺電腦、2 臺打印機和35 種小型醫療設備，建立了區、鎮、村互聯共享的基本公共衛生服務信息系統和新農合網絡系統。

1.2 統一人員管理 村衛生室從業人員按服務人口1～1.2‰的比例配備，且要求至少配備1 名女性鄉村醫生或執業(助理)醫師。全區建立鎮衛生院健康服務團隊78 個，定期到村衛生室，參與、指導村衛生室工作。

1.3 統一業務管理 根據功能定位提供適宜的基本醫療服務和基本公共衛生服務，全區村衛生室統一使用規范的門診日志、門診病歷和門診處方，嚴格控制輸液行為。

1.4 統一藥械管理 所有村衛生室全部實施基藥，實行藥品零差率銷售，村衛生室使用的藥品、醫療器械由轄區鎮衛生院統一配送，嚴禁村衛生室從其他渠道采購藥品和醫療器械。利用新農合藥品管理系統，動態監控村衛生室用藥情況。

1.5 統一財務管理 村衛生室的經常性收支納入鎮衛生院統一核算，實行收支兩條線管理。村衛生室統一使用財政監制的電腦票據，實行新農合即時結報，其業務收入全部上繳鎮衛生院，實行集中管理、分別核算。

1.6 統一績效考核 圍繞服務質量、服務數量、崗位職責、群眾滿意度等指標，定期對村衛生室和鄉村醫生進行績效考核，考核結果作為財政補助經費核算和收入分配的依據。

2 加大投入 明確標準 多途徑提高鄉村醫生工資待遇

為切實保障實施基藥后鄉村醫生的合理報酬，姜堰區依據醫改相關政策，財政、人社、衛生等多部門配合、多途徑政策突破，有效落實“三補三險一費”鄉村醫生待遇。

2.1 落實“三補”經費 即:財政定額補助、基本公共衛生服務補助和一般診療費補助。2011 年底，姜堰區所有村衛生室全面實施基藥，并為鄉村醫生建立了3 個補助渠道。一是財政定額補助。區財政給予每人每年1 萬元的補助，2014 年，提高補助至每人每年1.5 萬元;二是基本公共衛生服務補助。根據《姜堰區基本公共衛生服務項目服務標準和鎮村級醫療衛生機構職責分工》和年度項目清單，按照不少于40%的分配比例，足額兌現鄉村醫生基本公共衛生服務補助經費;三是一般診療費補助。實施基藥后，明確村衛生室一般診療費每人次不低于5元(其中醫保資金補助4 元/人次，向患者收取1 元/人次)。2012 年村衛生室門診人次達90 萬多人次，鄉村醫生一般診療費補助人均達6 500 元，2013 年，村衛生室門診人次預計達120 萬多人次，鄉村醫生一般診療費補助人均可達1 萬元。3 種補償渠道共同保證鄉村醫生收入每人每年3 萬元以上。

2.2 落實“三險”政策 即:養老保險、醫療責任險和工傷保險。一是落實鄉村醫生養老保障政策。2011 年，區政府印發了《關于切實解決鄉村醫生養老保障問題的意見》，由區鎮兩級財政安排專項資金，用于解決全區所有在崗未超齡、在崗超齡和離崗鄉村醫生的養老保障問題，且執行時間提前至2008年1 月1 日。目前，全區共有540 名在崗鄉村醫生納入城鎮企業職工養老保險體系，548 名超齡和離崗鄉村醫生按月發放養老生活補助，實現了應保盡保，長期以來鄉村醫生“老無所養”問題和矛盾得到了根本解決。二是落實村衛生室醫療責任險政策。為保障村級衛生機構醫療安全，積極破解村衛生室醫療糾紛處置問題，姜堰區將所有村衛生室和鄉村醫生納入到醫療責任保險體系，由轄區鎮衛生院統一繳納保險資金，提高了鄉村醫生抗醫療風險的保障能力。三是落實鄉村醫生工傷險政策。為有力保障鄉村醫生工作時段安全責任的落實，區衛生、人社、財政等部門正積極磋商，將未達退休年齡的鄉村醫生納入社會工傷保險體系，為超過退休年齡的鄉村醫生繳納商業意外險。

2.3 落實“一費”資金 即:村衛生室日常工作運行經費。實施基藥后，區財政以每所村衛生室0.5萬元/年的標準安排運行經費，用于水、電、辦公用品、低值易耗品更新等日常支出，2014 年，區財政擬將這一標準提高到1 萬元/年，全面解決了村衛生室開展日常工作的開支問題。

3 強化考核 及時撥付 有效穩定鄉村醫生隊伍

為保障鄉村醫生合理收入，防止出現“大鍋飯”，充分發揮績效考評作用，通過“三補助、三考核、三掛鉤”(即:財政定額補助與出勤率、工作紀律、崗位責任等考評掛鉤;基本公共衛生服務補助與工作數量、工作質量、群眾滿意度等考評掛鉤;一般診療費補助與服務行為、醫療質量、費用控制、病人滿意度等考評掛鉤)，及時撥付鄉村醫生各項補助經費，充分調動鄉村醫生工作積極性，有效穩定鄉村醫生隊伍。

3.1 建立績效考核機制 制定出臺了《姜堰區基本公共衛生服務項目績效考核辦法》、《姜堰區鎮村衛生機構一體化管理績效考核細則》和《姜堰區村衛生室績效考核辦法》等文件，建立起區對鎮、鎮對村的一體化績效考核機制，明確考核內容、程序、考核周期以及結果運用。

3.2 實施定期和不定期考評 村衛生室負責人每日考核記錄鄉村醫生出勤、紀律等情況，每日填報村衛生室診療工作日登記表，每月從《基本公共衛生服務信息系統》中摘錄各項目工作量，并按月匯總上報鎮衛生院;鎮衛生院對轄區村衛生室基本醫療和基本公共衛生服務工作采取每月督導、每季考評、每年績效考核和不定期核查，考評考核結果與鄉村醫生各項補助直接掛鉤;區衛生局對衛生院工作采取季度督導考評、年度績效考核和隨機抽取村衛生室核查，并將衛生院是否及時足額下撥鄉村醫生補助經費作為考核的重要內容。

3.3 明確經費下撥周期和方式 姜堰區基藥定額補助按月發放，基本公共衛生服務經費采取“季度預撥、年度考核結算”的方式發放，一般診療費采取“年初預測預撥，年度考核結算”的方式發放;各項補助經費均由區衛生支付中心定期轉至鎮衛生院賬戶，鎮衛生院根據考核結果發放給鄉村醫生。

目前，姜堰區各村衛生室已普遍建立了以服務數量和服務質量為核心、以崗位責任和提升績效為基礎、以主動性服務和公益性服務為導向的考核和激勵機制，充分調動了廣大鄉村醫生的積極性和扎根基層的熱情，提升了工作質量和效果。全區村衛生室的門診次均費用由實施基藥前的近30 元下降為基藥后的8.67 元，門診輸液率由47% 下降至13.93%，年平均門診量由80 萬人次上升至120 多萬人次，新農合門診即時結報率100%，居民電子健康檔案規范建檔率89.4%，老年人體檢率93.7%，高血壓患者規范管理率89.7%，廣大農村居民在家門口就能享受到安全、有效、經濟、便捷的基本醫療衛生服務，群眾對村衛生室、基本公共衛生項目服務的滿意度達到93.6%。