探索慢病補償與防治相結合管理模式建立參合農民與服務機構共贏機制△

夏迎秋 凌 濤 顧永祥 趙子予 高 峰

慢性病不僅影響到患者生活質量，而且造成患者個人、家庭以及醫保機構日益增加的醫療費用負擔和支出。為了積極探索慢病補償與慢病防治工作相結合的管理模式，省衛生廳衛11 項目辦2012 年提出了:“指導項目縣建立慢病補償與慢病防治相結合的管理機制”的創新計劃。通過對高郵以往做法的總結，去年我們在高郵、姜堰、海門、溧陽等4 個縣進行相關工作試點。通過這一項目活動，初步形成了新農合慢病補償、門診總額與基本公共衛生慢病管理相結合的方式與方案，達到了3 個效果:提高了慢病診斷符合率;提高了慢病補償標準;提升了慢病干預管理水平。初步實現了參合農民受益水平提高、經辦機構費用支出減少、醫療機構診斷水平明顯提升的效果。

1 主要做法

1.1 進行項目基線調查 各項目縣對18 歲及以上常駐人口進行抽樣調查，每個行政村調查50 人，設立監測點10 個，共調查600 人。主要采取詢問調查(問卷調查)、體格檢查(必查血壓、血糖)、實驗室檢測等。如姜堰市查出了居民18 歲及以上高血壓患者率24.5%。18 歲及以上居民高血壓知曉率60.8%，治療率80.27%，血壓檢測率31.97%。查出了18 歲及以上居民糖尿病患病率8.4%，血糖異常13.5%，18 歲及以上居民糖尿病知曉率36.1%，治療率92.5%，血糖檢測率34.7%。通過基線調查，了解了高血壓、糖尿病、精神病等慢病患者基本情況，為補償標準、補償辦法等相關政策制定提供了數據支撐，高血壓、糖尿病治療率及控制率調查數據，也可對開展慢病管理的針對性提供了幫助。

1.2 確定慢病病種、診斷標準和補償標準 各項目縣明確慢性病確診標準:新農合參加人患有符合醫學臨床診斷標準的慢性疾病;所患慢性病影響病人的生活質量和生產生活，需長期口服藥物以緩解癥狀或保持病情穩定;日常規范用藥可以控制病情，無需住院治療。在病種診斷標準確定后，在調研基礎上出臺相關慢病補償標準文件。

在選擇病種方面，高郵市確定了高血壓和精神病;姜堰、溧陽市確定了高血壓和糖尿病;海門市確定了高血壓、糖尿病、冠心病和惡性腫瘤(惡性腫瘤海門屬高發地區)。各項目縣都制定了相關疾病的診斷標準，輔助檢查標準。病種的診斷基本由鄉鎮衛生院初診，縣醫院確診。

1.3 建立慢病防治網絡 各項目縣都充分利用縣、鄉、村三級網絡開展慢病防治工作。高郵市在一級以上醫療機構設立高血壓、精神病防治門診，明確專人負責，實行歸口管理。主要負責篩選確診高血壓患者，并落實專(兼)職精防醫生、加強村衛生室精神病防治工作。市精神病防治院負責全市精神病疑似病人確診、防治、康復指導工作。建立健全了高血壓、精神病患者“雙向轉診”工作制度。高血壓、精神病確診機構及時將患者信息反饋給患者居住地衛生機構，由村衛生室做好高血壓、精神病患者等級、建檔、隨訪、服藥等工作;同時，基層醫療機構要及時向上轉診高血壓危重病例，動員精神病患者及早就醫，按要求主動匯總上報相關信息，提高規范化管理水平。溧陽市充分發揮市疾控中心的作用，要求疾控中心協助制定防治工作計劃并組織實施。

1.4 建立慢病健康管理服務團隊 各項目縣在鄉鎮衛生院組建了由臨床、預防保健、護理等醫技人員的健康管理團隊，推行家庭醫生制度。積極開展以上門巡診、隨訪管理、健康宣傳等為主要內容的高血壓、精神病管理工作，按要求建立居民健康檔案。溧陽市在鄉鎮衛生院開設了高血壓、糖尿病專科門診，建立了高血壓、糖尿病專病醫生，同時對他們進行了相關疾病診斷、治療和預防的專項知識培訓，實施了高血壓、糖尿病病人規范化治療和規范化管理。

1.5 建立費用補償和防治結合工作機制 一是強化基本公共衛生服務意識，做好相關慢病服務工作，根據考核得分高低相應增減補助資金。二是提升醫療保障水平，將高血壓、糖尿病參合患者門診費用全部納入新農合報銷范圍，并且按住院補償執行。三是實行門診統籌基金與公共衛生服務資金相結合、相互促進的考核撥付辦法。四是積極開展體檢工作，對高血壓、糖尿病、精神病專門設計項目，及時提供體檢資金。五是實行慢病補償公示制度和舉報投訴查處制。

2 取得成效

2.1 提高了慢病診治水平 由于各項目縣都將這一試點工作列入衛11 項目跨領域活動，因此對選擇的慢病都擬定了診斷和治療標準，這對規范慢性病診斷和治療起到了重要作用。

2.2 提高了慢病補償水平 各項目縣對選擇的慢性病提高補償標準，一般報銷比例都參照住院補償比例，高郵市對基藥范圍內的藥品實際補償比例提高到75%，從而降低了參合農民醫藥費用負擔。

2.3 提高了慢病管理水平 過去，無論在縣級醫療機構，還是在鄉村衛生機構，臨床醫生和公衛醫生各干各的，互相較難配合，臨床醫生對高血壓、糖尿病人一般只是診斷和開藥，公衛醫生只做些一般傳染病預防工作。現在有了慢病專科和慢病專病醫生，防治工作結合很緊密。據溧陽市統計，2012 年1-10 月規范管理的高血壓病人62 729 人，規范管理率98.21%，控制率達51.2%;規范管理糖尿病人14 751人，規范管理率98.7%，控制率達52.31%，與往年相比明顯提高。

2.4 減輕了新農合經辦機構醫療費用支付壓力無論從理論上看或是相關慢病實際門診就診費用及住院費用比較情況看，防治結合慢病綜合管理應是十分經濟的。

3 幾點思考

探索慢病補償與慢病防治相結合的管理模式，是一項意義十分重大的工作，也是一項系統工程。目前，各項目縣只是在起步階段，我們也覺得還需要做很多工作，如:動態觀察實施情況、分析實施前后農民負擔情況、經辦機構費用支付變化情況、患者病情控制情況、發病率變化情況等等。要把這一管理模式做的實在有效，當前還要做好以下工作。

3.1 需要加強組織領導 綜合慢病防治涉及各部門、多方利益，情況復雜，需要專項統籌協調配合才能有效推進。因此，縣和各定點醫療機構都要建立慢病管理工作組織，要精心組織，狠抓落實，明確責任分工。

3.2 需要加強相關疾病宣傳和培訓 各定點醫療機構要利用黑板報、櫥窗、宣傳折頁、健康處方宣傳慢病防治知識，要通過舉辦健康知識講座，講解相關慢病的防治措施，提高農村居民自我保健意識，促進健康飲食習慣和生活方式的形成，降低相關疾病發病率。

3.3 需要加強制度管理 各衛生院要組織職工及鄉村醫生認真學習領會慢性病補償與管理的相關規定，掌握慢性病臨床診斷標準、慢性病規范管理和規范治療的要求，建章立制，切實做好慢性病補償、補償公示和慢性病防治工作。

3.4 需要加強督導考核 縣衛生局、縣合管辦、定點醫療機構要齊心協力、密切配合。縣衛生局要完善績效考核辦法，加強對鄉鎮衛生院開展基本公共衛生服務工作的督查指導，促進高血壓、糖尿病和精神病患者規范化管理水平的提高;縣合管辦要健全高血壓、糖尿病、精神病門診補償工作機制，加強高血壓、糖尿病、精神病患者費用補償政策落實情況的監管，提高慢性病患者保障水平;各定點醫療機構要結合農村基本公共衛生服務項目實施要求，建立高血壓、糖尿病、精神病管理機制，健全工作制度，落實工作責任，做好對村衛生室的考核工作。將鄉鎮衛生院和村衛生室的考核結果與公共衛生服務補助經費和新農合基金分配指標直接掛鉤，納入年終績效考核內容，嚴格獎懲兌現。