多部門合作 綜合防控重性精神疾病的做法及體會

朱顯華 仇愛紅 陸 慧 陳連生

2011 年，泰州市姜堰區在冊重性精神病患者1 014例，患者檢出率為1.4‰，規范管理率為80%。根據1993 年全國精神疾病流行病學的調查結果，我國15 歲以上的人口中精神分裂癥為主的重癥精神疾病的患病率為9.66‰。可見，姜堰市重性精神疾病患者的檢出率較低，在冊患者社區防治效果不高(如顯好率為41.8%)。分析原因發現，姜堰市從事精神病防治醫護人員嚴重短缺，每十萬人口的精防人員(專、兼職)數僅為1.5。2009 年之前，姜堰市在重性精神病管理方面無專項財政投入，防治衛生資源較少。精神障礙預防和康復服務不足，醫療部門絕大多數僅是履行診療職能［1］，作為精神疾病防治中心的管理和技術指導作用非常有限。這些現實問題，使得重性精神疾病防治面臨低發現率、低就診率、低管理率的“三低”困境，難以緩解農村患者家庭負擔沉重的問題。2011 年以來，姜堰市充分利用衛Ⅺ項目的機遇規范重性精神病防治工作，本著遵循“預防為主、防治結合、重點干預、廣泛覆蓋、依法管理”的原則，經過3 年項目活動探索，主要通過多部門、跨領域合作，不斷提高重性精神疾病的規范化、人性化管理水平。

1 主要做法

1.1 加強政府主導 建立多部門的橫向協作機制姜堰區衛Ⅺ項目重性精神病管理活動內容主要由區衛生局防保科和區疾控中心慢病防制科具體負責實施。在項目活動設計中重視政府部門的倡導和政策的開發。2010 年10 月，成立了區政府主導、多部門參與的重性精神疾病管理治療項目工作領導小組，建立工作例會制度。由政府辦牽頭每季度召開重性精神病防制工作例會，通報各部門工作開展情況，并對衛生、公安、民政等部門和殘聯等方面的信息進行互通，加強銜接配合，實現資源共享，形成政府主導，多部門齊抓共管的新局面。

項目實施至今，制定和頒布了《重性精神疾病管理治療工作方案(試行)》、《重度精神殘疾人集中收治暫行辦法》和《重性精神疾病管理社區工作制度》，形成了《關于開展重性精神疾病患者服務管理的實施意見》和《關于加強肇事肇禍精神病人救治救助工作的實施意見》。明確和落實了衛生、財政、民政、人保、公安和殘聯等部門的職責。衛生部門構建由精神衛生防治技術管理機構、精神衛生醫療機構與基層醫療衛生機構等組成的重性精神疾病管理治療網絡，協調各相關部門和單位做好重性精神疾病診斷治療、病人的管理和醫學應急處置、防治工作培訓宣傳等，組織做好信息收集管理和分析上報，開展防治工作督導、考核與評估，建立重性精神病監測信息平臺。公安部門牽頭做好有肇事肇禍傾向的重性精神病人線索調查，協助做好重性精神病人特別是有肇事肇禍傾向的精神病人的診斷、管理和應急處置，協助做好關鎖精神病人的解救，依法做好肇事肇禍精神病人或有肇事肇禍傾向精神病人的強制收治工作，建立可疑肇事肇禍人群信息平臺。民政部門對符合醫療救助及城鄉低保條件的重性精神病人進行醫療救助和生活救助，協助公安、衛生部門開展“三無”人員、城鄉流浪乞討人員中重性精神病人救治工作。人社部門對重性精神病患者實行免起付段、提高報銷比例、適度放開用藥限制等優惠政策，患者可報銷門診、住院醫藥費用的報銷比例分別達95%和90%。殘聯負責協助開展重性精神病人線索調查、防治、康復和管理，引導精神病人積極參與社會實踐活動，維護精神病人的合法權益。每年投入22 萬元，為重性精神病患者免費送醫送藥，根據重性精神病患者家庭經濟狀況和醫療救助需要，全面落實精神病患者生活保障和社會救助政策，民政部門對符合低保條件的，為其辦理低保并繳納醫療保險費用，殘聯幫助辦理殘疾人證，構建形成多層次、廣覆蓋的社會保障體系。

同時，把重性精神病患者救治救助、服務管理納入社會管理綜合治理工作考評，對服務管理責任不落實、工作不到位，導致發生重大治安矛盾和群體性事件的，實施綜治問責和一票否決，確保重性精神病防治工作得到長效管控。

1.2 加強縱向合作 建立社區為基礎的綜合防治體系 姜堰區明確疾病預防控制機構承擔精神衛生防治技術管理職責，負責制定本轄區重性精神疾病管理治療工作計劃、實施方案，對管理治療工作進行定期督導、考核、效果評估，組織衛生、公安、民政等部門和街道(鄉鎮)相關工作人員的業務培訓，建立信息報告及交流，定期收集、統計、分析和評估重性精神病人管理治療信息數據，開展健康教育宣傳。洪林醫院為全區重性精神疾病醫療技術指導機構，成立重性精神疾病技術小組，建立聯點指導、分片負責的工作機制，開展轄區重性精神病人的診斷和復核診斷，開展免費巡診、藥物發放和住院治療等工作，協同相關部門做好精神病人的醫學應急處置，協調聯絡疑難病例會診和處理，指導基層醫療機構精防人員開展重性精神病人社區管理。各鎮衛生院明確相關精防人員，在上級機構的指導下進行隨訪管理、分類干預、信息錄入報告等重性精神疾病管理服務，與社區民警、居(村)委會人員、民政及殘聯精防人員形成工作小組聯合開展線索調查、信息收集、解救關鎖、社區康復管理等工作，參與應急處置和健康教育與宣傳。

區衛生局制定《重性精神病管理工作規范》，對確診的重性精神病患者建立醫療服務檔案;對居家治療的重性精神病人，與殘聯合作，改變原有由殘聯委托鎮民政部門對貧困精神病患者發放免費藥物的模式，協調為殘聯委托精神病醫院送藥到鎮衛生院，由患者家屬或本人到衛生院領藥，由精神病專科醫生開展隨訪評估、分類干預、健康體檢、健康教育等動態化管理和信息化追蹤。為提高基層精神衛生服務人員規范管理的積極性，將患者的隨訪管理納入基本公共衛生服務，在績效考核的基礎上，每規范管理1 例補助160 元(其中發現1 例補助30 元，規范隨訪補助100 元，完成1 例體檢補助30 元)。

2 取得成效

2.1 精神衛生服務資源得到加強 經費投入方面，重性精神病管理專項和項目經費投入達到39.4 萬元，比2011 年增加了46.0%。精神病醫院建設方面，2012 年投入200 多萬元進行改建擴建，新增床位80 多張，并增添設備，整體環境得以明顯改善。服務人員能力提高方面，對全區精神專科醫務人員、精防人員、社區民警、居(村)委會人員、民政及殘聯精防專干、患者家屬等364 人進行培訓，是2011 年培訓人數的1.8 倍。同時，根據分級分類培訓原則，有針對性地組織開展疾病診斷治療、危險性評估、規范管理、安全用藥、應急處置、家庭護理、社區康復、健康宣教等專題培訓。

2.2 患者檢出和管理水平得到提高 大規模人群篩查和日常發現，2011 年姜堰區在洪林社區進行重性精神病基線調查，由衛生、殘聯、公安及鄉鎮密切配合，成立調查小組，按照重性精神病患者排查摸底工作方案、行為異常人員線索調查問題清單及可疑重性精神病患者登記表進行具體實施，進村入戶排查重性精神病及其可疑患者，并成立專家診斷小組進行確診。共調查8 個村7 320 戶17 322 人，共篩查可疑重性精神病患者258 人，進一步確診重性精神病患者165 人，調查顯示重性精神病患病率達0.95%，與國家重性精神病流行病學調查結果基本一致。同時加強患者發現報告制度，精神病專科醫院洪林、益民醫院對所有確診患者實行網絡直報，并對住院患者填寫網絡管理知情同意書，及時上傳出院患者信息，并與公安肇事肇禍人群信息平臺進行資源共享，共發現可疑患者2 876 人。2013 年篩查患者達到3 023 人，在冊患者2 749 例，是2011 年的2.7 倍。患者檢出率達到3.8‰。

經過幾年的努力，患者的規范管理率從2011 年的80.0%提高到2013 年的86.0%。患者病情的顯好率從2011 年的41.8%提高到2013 年的50.0%。2013 年輕度滋事率和肇事肇禍率分別比2011 年降低了83.6%和74.4%。醫療保險和政策減免的收益覆蓋面逐步擴大，從2011 年的1 112 人擴大到2013 年的2 466 人。人均報銷減免費用2011 年為0.27 萬元，2013 年為0.18 萬元。

3 幾點體會

3.1 完善協作機制是做好重性精神疾病防治工作的前提 幾年來，姜堰區各單位互通信息、無縫對接，最大限度發揮整體優勢，切實將重性精神病人的排查、救治、服務、管控等工作落實到位，形成了政府主導，衛生、財政、民政、公安、發改和殘聯等多部門共同協作的重性精神疾病防治網絡。該機制真正能運行和產生效果需要有一定的前提，那就是得到政府的重視［2］，并以政策的形式落實，這樣才能在重性精神病管理方面避免各方推諉責任，實現信息、服務和管理的積極協作［3］。

3.2 加強綜合防治能力是做好重性精神疾病防治工作的基礎 由于重性精神病防治部分居民諱忌就醫、交通不便，排查、隨訪難度較大等原因，重性精神疾病患者管理成本相對較高。姜堰區在逐步提高重性精神病防治經費的情況下，重點擴寬覆蓋的人群，使更多患者和家庭受益，這在短期內有利于提高地區規范管理水平和防治效果。但要真正解決患者的疾病負擔問題，應在保障人均公共衛生服務項目經費的基礎上，大力爭取各級財政和社會更多支持，保證必要的工作經費和患者補償的費用。

專業人員數量不足是目前項目工作開展面臨的突出問題。應加強對社區各類精神衛生服務人員的培訓，項目實踐證明，分級分類培訓機制的建立，能在短期內提高非精神科社區精神衛生服務人員在危險性評估、家屬指導等方面的能力和適宜技術的運用［4-5］。當然從長期來看，應對完成此項工作所必需的各級防治人員實行“三定”(定崗、定編和定責)，進一步加快專業人才隊伍建設，為重性精神疾病管理工作的深入開展構筑人才保障。

1 文紅，黃宣銀，梁曉瓊，等.2011 年四川省在庫重性精神疾病分析［J］.四川精神衛生，2013，25(4):200-203.

2 吳海峰，何坪，羅艷秋，等.對重慶市基本公共衛生服務體系建設的思考［J］.中國衛生事業管理，2013，30(10):760-762.

3 李丹.對101 例救助精神障礙患者的治療與思考［J］.中國民康醫學，2013，25(21):71-72.

4 程嘉，李靜靜，王誠，等.社區醫務人員精神疾病個案管理工作培訓課程設置探析［J］.中國高等醫學教育，2013，(6):64-65.

5 周春美，吳黎明，吳曉璐，等.不同社區衛生服務機構護理人員培訓需求及培訓模式探討［J］.中國全科醫學，2013，16(19):2277-2279.