小議三焦

★ 王健

(1.廣西科技大學醫學院 廣西 柳州 545006；2.廣西科技大學第二附屬醫院 廣西 柳州 545006)

三焦為手少陽之腑。既名為腑，定有其具體形態可知。歷代對三焦的認識莫衷一是，漢唐以來，《傷寒》《金匱》《千金》《外臺》諸書，皆未說明三焦形狀，如何統一對三焦的認識，已成為現代中醫藥理論研究的一個重要課題。本文試從三焦的形態、生理、病理進行論述，還原三焦的真實面目。

1 三焦的形態

唐容川衷中參西著成了《中西匯通醫經精義》，肯定“三焦為人身膜油”。他說：“命門即腎系，由腎系下生連綱油膜，是為下焦，中生板油，是為中焦，上生膈膜，是為上焦，其根源實出于腎系，腎系即命門也。”“三焦即人身膜油，連腸胃及膀胱，食入于胃，由腸而下，飲水入胃，則胃之四面，均有微管，將水吸出，散走隔膜，此膜即三焦也。”下面考據經文引證之。

《內經·論勇篇》：“勇士者，三焦理橫；怯士者，三焦理縱。”三焦縱橫可辨，為有質之明證。《內經·脹論篇》：“三焦脹者，氣滿皮膚中，輕輕然而不堅。”所謂皮膚中，指腠理之膜。《內經·本藏篇》：“密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄；疏腠理者三焦膀胱緩；皮急而無毛者，三焦膀胱急；毫毛美而粗者，三焦膀胱直；希毛者，三焦膀胱結。”三焦既可以辨別出厚、薄、緩、急、直、結，則其為有形質可知，并與膀胱相通。《素問·六節臟象論》云：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉稟之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也”。三焦既為“器”就是有形之體，是營養化生之處，糟粕傳導之道。《靈樞·經脈》云：“心主手厥陰心包絡之脈，起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦……三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……散落心包，下膈，循屬三焦”，十二正經所絡屬之臟腑均為有形之體因此三焦作為六腑之一，位置非常廣泛，是人體最大的一個腑，位于人體胸腹腔之內的上、中、下3個部位，是有實質形體的。

陳無擇謂：“三焦是臍下脂膜”。臍下脂膜這里系指下焦。由此返思，則包脾絡胃膜的為中焦，橫膈與心肺包膜為上焦。王清任謂：“嘗驗剖解物類者，若在甫飲水之后，其網油中必多水鈴鐺；若非在甫飲水后，其網油中即少水鈴鐺。”由此可知人體內的油膜是行水之道。考《內經》“三焦者決瀆之官，水道出焉。”可以相互印證。

三焦的形態如同解剖學中的網膜、脂膜，附著在其他臟腑之外，是人體臟腑組織器官之間聯系的通路，這是其他臟腑所不具有的特點，被稱為“孤腑”。但是不能因其位置廣泛、形態結構相對不獨立而把它歸屬于其他臟腑范圍之內。

2 三焦的生理

三焦的基本功能，主要作用于“氣”的物質運動所形成的生理機制“氣化”。通過“氣化”，提供了“溫煦”、“腐熟”、“決瀆”的三大功能。這3項任務，由上、中、下三焦分工職掌，并以肺、脾、腎三臟為契機中心來協作完成的，因此，《靈樞·營衛生會篇》有“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”的說法。

上焦溫煦。《素問·調經論》“陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間。”《靈樞·決氣篇》：“上焦開發，宣五谷味，薰膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”《靈樞·平人絕谷篇》：“上焦泄氣，出其津液，慓悍滑疾。”《靈樞·五味篇》：“上焦受氣而營諸陽者也。”《靈樞·癰疽篇》：“上焦出氣，以溫分肉而養關節。”把上焦的功能細劃明指。

中焦腐熟。《靈樞·營衛生會篇》：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微；上注肺脈，乃化而為血。”《靈樞·決氣篇》：“中焦受氣取汁，變化而赤為血。”《靈樞·癰疽篇》：“中焦出氣為露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈注于經脈。”

下焦“決瀆”。《靈樞·營衛生會篇》：“故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，參而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲膀胱焉。”《靈樞·平人絕谷篇》：“下焦下溉諸腸。”

三焦雖各有功能體現，但總的契機則同歸于氣的物質運動所形成的生理機制——“氣化”。水液的通調也決定于“氣化”，因此，《內經》有時稱三焦為“決瀆之官”，或“中瀆之府”，它并非單純指下焦的作用，乃是基于“氣行水亦行”的認識而提出的，汗、淚、涕、唾的分泌也同樣為決瀆的功能。

3 三焦的病理

三焦主持諸氣，所以“主氣所生病”。

《素問·陰陽別論》：“一陽發病，少氣，善泄。其傳為心掣，其傳為膈……二陰一陽發病，善脹，心滿，善氣。”王冰注云：“一陽謂少陽膽及三焦之臟脈也。”《靈樞·邪氣藏府病形篇》：“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則水，留即為脹。”《靈樞·脹論篇》：“三焦脹者，氣滿于皮膚中，輕輕然而不堅。”《諸病源候論》：“三焦氣盛為有余，則脹氣滿于皮膚內，輕輕然而不牢，或小便濇，或大便難，是為三焦之實也，則宜瀉之，三焦之氣不足，則寒氣客之病遺尿，或泄利，或胸滿，或食不消，是三焦之氣虛也，則宜補之。”《外臺秘要》：“三焦不利，經脈閉塞，故水氣溢于皮膚而腫也。”

三焦的重點病變，不外乎喘、滿、腫、脹，這和它以肺、脾、腎三臟為中心作用于“氣化”的生理機制是完全符合的。《傷寒論》30條曰：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”指出運用小柴胡湯后，三焦氣機通暢，表里上下，內外通達，水液輸布通暢。具有疏肝理氣的中藥如柴胡、香附、木香等歸三焦經，常在水液運行受阻、代謝失常的病證中加以運用，其理論依據就是全身的水液必須以三焦為通道，以氣化為動力，才能正常地升降出入。

由此可知，肺、脾、腎臟之中，任何一臟功能失職，都可破壞“三焦氣化”，倘不早恢復，非但水液的運行輸布失其常度，泛濫成災，而且各個臟器得不到溫煦鼓舞，功能日衰，造成“五臟陽以竭”的局面。

4 小結

按照中醫學文獻記載精神，三焦應該是一種膜狀粗組織的器官，決不是“有名而無形”的。它囊括著各個臟腑，又出入貫布于臟腑間隙與分肉之間，溝通各個臟腑的物質輸送與功能調節。由于三焦主持“氣”的運動，而內臟的功能稟賦于“氣”，因此有總領五臟六腑的職權，其“氣化”并不是孤立的進行，需要各個臟器的密切配合，以肺、脾、腎為主要。正確地認識三焦的實質，可以使我們更好地理解中醫學的藏象學說及整體觀，使中醫理論體系更加科學化、系統化。