肛提肌外腹會陰聯合切除術后并發癥的原因與防治＊（附18例報告）

嚴德紅 王烈 張再重△

（1南京軍區福州總醫院門診部 福建福州 350025；2南京軍區福州總醫院普通外科）

近年來，隨著臨床實踐和解剖學研究的進步，國內外學者開始提出并逐漸接受對于T分期較晚（ycT3-4或cT3-4）的低位直腸癌實施肛提肌外腹會陰聯合切除術（Extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）更為科學合理的觀點［1、2］。該術式與標準腹會陰聯合切除術相比，切除范圍增加了連續且完整的外括約肌以及直腸及肛管附著的連續肛提肌，優點是顯著降低了環周切緣陽性率、術中穿孔率和術后局部復發率，缺點是其手術范圍廣、創傷大［3］，術后并發癥的防治是當前臨床面臨的難題之一。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2013年12月南京軍區福州總醫院普通外科對18例低位直腸癌（腫瘤下緣距肛緣5cm以內）患者，其中男11例，女7例；年齡35～68歲，中位年齡58歲。術前臨床T分期（cT）均為3～4期，其中8例經新輔助放化療，6例新輔助治療后臨床T分期（ycT）仍為3～4期。本組合并營養不良7例，合并2型糖尿病3例。

1.2 圍手術期管理 遵循快速康復外科理念，術前糾正營養不良狀況，合理控制血糖，術前不常規進行機械性腸道準備，術前3d口服腸內營養蛋白制劑，術前不整夜禁食禁飲，一般只禁食6h，禁飲2h，術前不常規放置鼻胃管。術后鼓勵早期下床活動，早期進行口服腸內營養制劑，適當給予麻醉鎮痛藥物。

1.3 手術方式 采用ELAPE治療。均選用氣管插管全身麻醉。手術分為腹部操作和會陰部操作兩部分完成，截石位行腹部操作，俯臥折刀位行會陰部操作。其中腹部操作與傳統手術基本相同，遵循全直腸系膜切除術（TME）的原則進行，直腸系膜游離至肛提肌起點處停止，不打開肛提肌與直腸系膜之間的潛在間隙，游離降結腸至預定造口處切斷，行永久性造口。……