早通氣，晚撤機-重型顱腦損傷中的機械通氣問題

陸宇翔

（云南省文山州人民醫院，云南文山 663000）

早通氣，晚撤機-重型顱腦損傷中的機械通氣問題

陸宇翔

（云南省文山州人民醫院，云南文山 663000）

目的探討早通氣，晚撤機-重型顱腦損傷存在的機械通氣問題。方法本次選取80例早通氣、晚撤機的重型顱腦損傷患者，均為我院2013年4月至2014年4月收治，隨機分組，就常規治療（對照組，n=40）與針對撤機問題針對性治療（觀察組，n=40）效果進行比較。結果觀察組平均撤機時間為（7.9±2.3）d，明顯少于對照組（17.5±2.4）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組撤機成功率明顯高于對照組（P＜0.05）。結論重型顱腦損傷行機械通氣治療的患者，早期重視營養支持，加強呼吸道管理，重視呼吸肌鍛煉，可使撤機的成功率提高，使患者痛苦減輕，保障康復效果，對改善預后有非常積極的意義。

早通氣；晚撤機；重型顱腦損傷；機械通氣；問題

機械通氣為有效輔助呼吸或人工替代手段，在對各種原因所致的呼吸衰竭和呼吸停止的患者搶救中意義重大。神經外科重型顱腦損傷常有急性呼吸功能衰竭伴發，需采用呼吸機治療，但機械通氣＞1周，易增加撤機難度[1]。為使撤機成功率提高，本次選取相關病例，針對早通氣、晚撤機存在的機械通氣問題制定有效對策，現將相關內容總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取80例重型顱腦損傷患者，男42例，女38例，年齡21-70歲，平均（40.2±2.7）歲。硬膜下血腫40例，腦內血腫21例，腦干損傷19例，部分合并多種損傷。均需行氣管切開或氣管插管機械通氣?；颊咴谌朐簳r呈昏迷狀態，GCS3-8分。隨機按觀察組和對照組各40例劃分，組間一般情況具可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組選取病例應用常規方案，觀察組針對早通氣、晚撤機問題行綜合干預。具體表現在：（1）病情觀察護理：嚴密檢測重型顱腦損傷患者的學氧飽和度、呼吸頻率、胸廓活動度等指標；同時在通氣前及通氣后10min對患者進行動脈血氣分析，評估患者代謝及呼吸情況，并以此為依據調整呼吸機的參數及模型，確保機械通氣合適有效。（2）呼吸道管理：保持呼吸道通暢，加強呼吸道管理，協助翻身拍背，2h/次，定時吸痰。選擇合適吸痰管，正確掌握吸痰方法，避免呼吸道黏膜損傷。完善氣道濕化，各項操作均重視無菌性，以防交叉感染，加強口腔護理，2 次/d，以使細菌數減少，避免細菌下行，誘導感染發生。（3）營養支持：重視營養支持的開展，為確保撤機成功的條件。患者病發重型顱腦損傷后，有程度不等的營養不良伴發，故需對營養狀況全面評估，行足夠的營養支持。采用腸內結合腸外的方式行營養補充，腸內營養取瑞素、能全力應用，腸外營養取脂肪乳、氨基酸同時輸入，為氨基酸合成蛋白質的充分發揮創造條件。（4）呼吸肌鍛煉：于重型顱腦損傷患者，不能等待患者病情發展到呼吸、循環功能都衰竭時才應用呼吸機干預，要盡早用呼吸機；這類患者通常合并呼吸系統方面的嚴重問題（肺部感染、肺挫傷、神經原性肺水腫等等），適當延長呼吸機使用時間可提高搶救成功率。

1.3 指標觀察

（1）撤機失?。鹤灾骱粑?，無法有效維持24h，患者有呼吸窘迫，心率＞120次/min，呼吸＞30-35 次/min，脈博血氧飽和度＜90%，動脈血氣分析、出汗、躁動提示高碳酸血癥或低氧血癥。（2）撤機成功：機械通氣停機后，有呼吸窘迫出現，患者呼吸、心率正常，動脈血氣分析檢查無酸中毒和低氧血癥。

1.4 統計學分析

2 結果

觀察組平均撤機時間為（7.9±2.3）d，明顯少于對照組（17.5±2.4）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組撤機成功率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

3 討論

重型顱腦損傷常有程度不等的腦組織缺氧，而腦低灌注壓、低氧血癥是對腦損傷預防造成影響的訂發原因，使血氧濃度提高，維持腦的灌注壓，保證腦的供氧，是重型顱腦損傷治療的關鍵。即往重型顱腦扣傷，常與呼吸衰竭合并發生，需行機械通氣，有學者認為，重型顱腦損傷有呼吸衰竭出現時，在早期行機械通氣，以改善預后[2-3]。

表1 兩組撤機成功率比較

研究顯示，治療前，重型顱腦損傷患者PaCO2、SaO2較正常值低，與相關報道一致。早期機械通氣可使重型顱腦損傷SaO2、低氧血癥明顯改善，對PaCO2精確調節，促使患者預后的改善，使重型顱腦損傷患者的致殘、致死亡率降低，早期機械通氣通過使潮氣量增加，使腦脊液pH值升高，誘導腦血管收縮，達到顱內壓降低的目的[4-5]。因顱腦損傷患者相關受傷部位反應性升高明顯，通氣過度，腦血流下降，易引發腦缺血，因機械通氣過程中，對水電解質、PaO2等指標密切監測，依據血氣結果對呼吸機各參數調整，以防腦血管較長時間收縮引發腦缺氧。分析呼吸機依賴定義，為患者在長時間機械通氣后，對被動輔助呼吸已習慣，相對依賴呼吸機，呼吸機脫離后，呼吸無法自行調節，對脫機過程造成干擾，并延長撤機時間[6]。機械通氣應用過長時間，除影響患者恢復，還使住院時間延長，大量醫療資源浪費，對撤機時間進行合理掌握，是順利、安全脫機的關鍵。通常在上午撤機，患者睡眠良好，脫機前，需將氣管內的分泌物盡量吸盡，取低半臥位，高流量吸氧[7-8]。重視營養支持，使碳水化合物攝入減少，因高碳水化合物會使二氧化碳產生增加，使呼吸負荷加重。患者重型顱腦損傷后，因長時間機械通氣，易誘導呼吸肌功能不全，有呼吸機依賴產生。加強呼吸肌鍛煉，可使呼吸肌耐力和肌力增加，運動能力提高，并對呼吸肌疲勞加以預防，發揮增加體力、改善功能作用。故加強呼吸肌鍛煉，意義重大。

相關研究表明，通過嚴密的病情觀察，有效的呼吸道管理，再加上充分的營養支持以及必要呼吸肌鍛煉，能夠有效提高機械通氣效果，縮短撤機時間，提高撤機成功率，進而確?；颊呱】?。結合本次研究結果顯示，觀察組平均撤機時間為（7.9±2.3）d，明顯少于對照組（17.5±2.4）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組撤機成功率明顯高于對照組（P＜0.05）；這一結果驗證了以上結論。

綜上，重型顱腦損傷行機械通氣治療的患者，早期嚴密觀察病情，重視營養支持，加強呼吸道管理，重視呼吸肌鍛煉，可使撤機的成功率提高，使患者痛苦減輕，保障康復效果，對改善預后有非常積極的意義。

［1］王淵，唐安華，肖振鵬，等.早期機械通氣聯合亞低溫治療急性重型腦損傷療效觀察[J].山東醫藥，2011，51（20）：64-65.

［2］Niel-Weise BS , Snoeren RL , Van Den Broek PJ . Policies for endotracheal suctioning of patients receiving mechanical ventilation :a systematic review of randomized controlled trials [ J ] . Infect Control Hosp Epidemiol , 2007 , 28 ( 5 ) : 531-536 .

［3］Dragoumanis C K,Vretzakis G L,Papaioannou V E,et al.Investigating thefailuretoaspiratesubglotticsecretionswiththeevac endotracheal tube[J].Analg,2007,105(4):1083-1085.

［4］葉志其，游麗，黃建斌，等.顱腦損傷患者急性期血液中炎性因子的變化及意義[J].中國現代醫學雜志，2012，22（19）：58-60.

［5］陳漢民，廖圣芳，余錦剛.重型顱腦損傷氣管切開術后肺部感染的臨床干預[J].中國感染控制雜志，2009，8（2）：98-100.

［6］Parizel PM,Van Goethem JW,Ozsarlak O,et al.New development in the neuroradiological diagnosis of craniocerebral trauma[J].Eur Radiol,2005,15(3):569-581.

［7］黎放紅，盧海濤.10例長期依賴呼吸機脫機患者的護理[J].嶺南心血管雜志，2006，1（1）：73-74.

［8］吳月清，曹潔，鄭立文，等.無創機械通氣對伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭患者治療價值探討[J].中華老年醫學雜志，2009，28 （8）：674-677.