不同劑量甘露醇在腦出血治療中的應用

張貽勇

（湖南省郴州市第三人民醫院，湖南郴州 423000）

?論著／高血壓與腦血管病?

不同劑量甘露醇在腦出血治療中的應用

張貽勇

（湖南省郴州市第三人民醫院，湖南郴州 423000）

目的分析不同劑量甘露醇在腦出血治療中的綜合效益。方法選擇2012年1月～2013年12月，我院急診收治幕上高血壓性腦出血患者82例其中以半劑量甘露醇治療患者38例納入半劑量組，以全劑量甘露醇治療44例納入全劑量組。均給予內科保守治療，給予甘露醇、營養支持與對癥治療。分別在入院次日、停用甘露醇當日測腎功能、血離；入院時、治療后14d行神經功能缺損評分評估（ME-SS）、血腫大小。就ME-SS水平、血腫大小變化、指標異常率進行組間、組內對比。結果組內與組間對比，神經功能缺損評分變化與血腫擴大率差異無統計學意義（P＞0.05）；全劑量組減量停用好轉率55.56%高于直接停用者17.65%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療后半劑量組，全劑量組中減量停用、直接停用、合計者腎功能、尿常規、離子水平異常率高于治療前，全劑量組直接停用者腎功能、尿常規、離子水平異常率分別為47.06%、47.06%、52.94%高于減量停用14.81%、7.41%、18.52%，全劑量組27.27%、22.73%、31.82%高于半劑量組7.89%、13.16%、15.79%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論腦出血應用甘露醇后仍可能發生血腫擴大，不同患者療效差異較大；全程全劑量水平、多頻次給予甘露醇改善患者預后效果不顯著，也不能有效遏制血腫擴大，全程全劑量使用還可能增加毒理作用；初始應用全劑量甘露醇，而后進行調整應用，有助于降低不良反應發生風險，且患者預后更好。

腦出血；甘露醇；腦血流；臨床療效

腦出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）是神經科常見危重癥，約占急性腦血管病20%～30%，可引發腦內血腫，嚴重損害患者神經功能[1]。ICH死亡率、致殘率極高，4/5存活患者喪失獨立生活能力。血腫形成致顱內壓升高是致患者死亡的主要原因[2]。腦出血治療基本方法為脫水、降顱壓、清除自由基、支持對對癥治療，甘露醇是首選高滲脫水劑，準確的把握其運用時機、劑量、療程、綜合獲益非常關鍵，直接影響患者預后，目前關于劑量選擇爭普遍做法是針對中小量出血者（＜15ml）考慮應用半量甘露醇，出血量較大者（＞30ml）給予全量甘露醇，而對于15～30ml患者甘露醇使用劑量標準醫學界尚存在較大爭議。本次研究就不同劑量甘露醇在出血量15～30ml腦出血治療中的應用價值進行探討，總結治療經驗。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月，我院急診收治幕上高血壓性腦出血患者82例，其中男55例，女27例，年齡44～82歲，平均（58±12）歲。殼核出血60例，丘腦出血13例，腦葉出血9例。納入標準：①符合腦出血診斷標準[2]；②入院后行CT確診；③急性發病，出血量15～30ml；④符合甘露醇應用標準；⑤發病24h內入院；⑥非混合型腦卒中；⑦未合并有糖尿病、肝腎功能障礙等合并癥。排除標準：①外傷性腦出血；②不明原因腦出血；③病情危重，早期死亡；④轉外科治療，或未能行CT檢查患者。其中以半劑量甘露醇治療患者38例納入半劑量組，以全劑量甘露醇治療44例納入全劑量組，兩組患者年齡、性別、出血量、出血部位、發病至送院時間、臨床表現、使用頻次等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

均給予內科保守治療，給予甘露醇、營養支持與對癥治療。入院次日晨時取外周靜脈血，檢測腎功能、血離，行尿常規檢查。在停用甘露醇后當日，取外周靜脈血復查以上指標。分別在入院時、治療后14d行神經功能缺損評分評估（ME-SS）。半劑量組：20%甘露醇125ml/次，其中每6小時1次12例，每8小時1次26例；首次應用甘露醇時間2～28h，平均（4.3±0.3）h。全劑量組：20%甘露醇250mg/次，其中每6小時1次14例，每8小時1次30例，其中整個治療過程中，逐漸減量后再停用患者27例，直接停用者17例;首次應用甘露醇時間2～34h，平均（4.4± 0.4）h。

觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等癥狀表現。

1.3 療效判定

（1）改良愛丁堡-斯堪的納維亞量表（ME-SSS），計算入院時入院后14日神經功能缺損評分，將療效分為：①好轉（包括痊愈、顯著進步、進步），功能缺損評分下降18%以上，病殘程度4-5級以上；②無變化：功能缺損評分下降17%醫學，病殘程度6～7級；③惡化（包括死亡）：功能缺損程度評分增加[2]。

（2）血腫量：參照多田公式，血腫量=血腫最大層面長軸×短軸×層面×1/2，據Broot標準，比較前后兩次CT測的血腫量，增大＞33%為血腫擴大[2]。

（3）指標異常判斷：參照包再梅《內科學》推薦標準判斷[3]。

1.4 統計學處理

以SPSS18.0軟件包處理所獲數據資料，以（x± s）表示計量資料，以[n（%）]表示計數資料，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 使用頻次、劑量水平對神經功能缺損評分影響

半劑量組4次/d與3次/d、半劑量組4次/d與全劑量組4次/d、半劑量組3次/d與全劑量組3 次/d、全劑量組4次/d與3次/d、半劑量組合計與全劑量組合計神經功能缺損評分評價差異無統計學意義（P＞0.05）；全劑量組減量停用好轉率高于直接停用者，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 患者血腫變化

半劑量組4次/d與3次/d、半劑量組4次/d與全劑量組4次/d、半劑量組3次/d與全劑量組3 次/d、全劑量組4次/d與3次/d、半劑量組合計與全劑量組合計血腫擴大率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 指標異常發生

治療后全劑量組直接停用腎功能、尿常規、離子水平異常率高于減量停用，全劑量組腎功能、尿常規、離子水平異常率高于半劑量組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 半劑量組與全劑量組不同使用頻次與合計神經功能缺損變化評價對比[n(%)]

表2 半劑量組與全劑量組不同使用頻次與血腫擴大率比較[n(%)]

表3 半劑量組與全劑量組治療前后腎功能、尿常規、離子水平異常率比較[n(%)]

3 討論

甘露醇治療腦出血其作用自機制為：減輕腦水腫，降低顱內壓；清除自由基，減輕水腫傷害；降低血液粘稠度。但同時可能引起腎功能損害與水電解質紊亂等毒理作用，這對于肝腎功能不全、身體耐受較差老年患者可能是致命的，盡管目前尚無關于甘露醇直接致死病例以及致長遠預后不良報告，但甘露醇可引起腎功能、尿常規、離子水平異常毋庸置疑[4]，本次研究也證實了這一點。治療后，全劑量組腎功能、尿常規、離子水平異常率顯著上升，半劑量組尿常規、離子水平異常率顯著上升，這可能埋下醫患糾紛隱患，故，臨床上對于甘露醇的應用較為謹慎。普遍做法是針對中小量出血者（＜15ml）考慮應用半量甘露醇，出血量較大者（＞30ml）給予全量甘露醇，且有大量研究證實這種標準綜合獲益較好，在此便不一一贅述。

本次研究中，對腦出血量15～30ml患者而言，全劑量水平、多頻次給予甘露醇與半劑量、少頻次相比，改善患者預后效果不顯著，也不能有效遏制血腫擴大。提示對于腦出血量15～30ml患兒而言，若以腦血腫與神經功能變化為標準，半劑量、少頻次用藥可滿足需要。但從腦出血高致殘、高致死層面來看，在保障安全的前提下，盡可能利用醫療資源，遏制危險因素，創造有利于康復的條件非常必要。而全劑量減量停用患者治療后腎功能、尿常規、離水平與半劑量組治療后差異不顯著，且痊愈率高于全劑量停藥、半劑量組，因此全劑量減量停用甘露醇治療15～30ml腦出血不失為一種可行的治療方案。

［1］孫霄云，霍小川，張振興，等.甘露醇應用時間及劑量對高血壓性腦出血的影響[J].中國藥房，2010，21(48):4545-4546.

［2］全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：381.

［3］包再梅.內科學[M].湖北：華中科技大學出版社，2010:54，139，220.

［4］席雅琳，李野，劉煜.腦出血患者應用甘露醇的臨床觀察[J].實用藥物與臨床，2008，11（3）：146.

Mannitol dosage in treatment of intracerebral haemorrhage

ZHANG Yiyong
(Department of Neurology,The Third People's Hospital of Chenzhou City,Chenzhou 423000,China)

ObjectiveTo investigate the effects of different doses of mannitol on intracerebral haemorrhage.MethodsEighty-two patients with supratentorial hypertensive intracerebral haemorrhage who were admitted to our hospital from January 2012 to December 2013 were included in the study.Thirty-eight patients received a half dose of mannitol and the others received a full dose.All patients were treated with conservative medical therapy,mannitol, nutritional support,and symptomatic treatment.Renal function and blood samples were tested before and after treatment. Modified Edinburgh-Scandinavia Stroke Scale(MESSS)and haematoma volume were evaluated before and after 14 days of treatment.Differences in MESSS,haematoma volume,and abnormal rate between and within groups were statistically analyzed.ResultsThere were no significant differences in MESSS and haematoma volume between and within groups (P＞0.05).In the full-dose group,patients with gradual mannitol withdrawal had a significantly higher recovery rate than those with abrupt mannitol withdrawal(55.56%vs 17.65%,P＜0.05).For both groups,abnormal rates in renal function, urine test,and ion level were significantly higher before treatment than after treatment.In the full-dose group,patients with abrupt mannitol withdrawal had significantly higher abnormal rates in renal function,urine test,and ion level than those with gradual mannitol withdrawal(47.06%vs 14.81%,P＜0.05;47.06%vs 7.41%,P＜0.05;52.94%vs 18.52%,P＜0.05).Compared with the half-dose group,the full-dose group had significantly higher abnormal rates in renal function, urine test,and ion level(27.27%vs 7.89%,P＜0.05;22.73%vs 13.16%,P＜0.05;31.82%vs 15.79%,P＜0.05).ConclusionThe clinical efficacy of mannitol for treating intracerebral haemorrhage varies a lot among patients. Mannitol therapy still possibly results in a larger haematoma volume.A full dose of mannitol frequently given over the whole treatment period is not an optimal therapy for patients due to insignificant improvement in prognosis,ineffective control of haematoma volume,and potential toxicity.To reduce the risk of adverse reactions and improve the prognosis,the mannitol dose should be full in the initial treatment of intracerebral haemorrhage and modified afterwards.

Intracerebral haemorrhage;Mannitol;Cerebral blood flow;Clinical efficacy

張貽勇，1981年生，湖南漣源人，本科學歷，主治醫師，主要研究方向為腦血管病及急危重癥。