多發(fā)創(chuàng)傷呼吸衰竭的臨床早期干預(yù)

張建玲 李淑君* 任 偉 夏鳳蓉 李 宏 馮 岳

（內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

多發(fā)創(chuàng)傷呼吸衰竭的臨床早期干預(yù)

張建玲 李淑君* 任 偉 夏鳳蓉 李 宏 馮 岳

（內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

目的探討多發(fā)創(chuàng)傷采取多學(xué)科一體化救治模式，對(duì)呼吸衰竭早期干預(yù)與預(yù)后的關(guān)系。方法對(duì)于多發(fā)創(chuàng)傷患者，保持呼吸道通暢、預(yù)防控制低氧血癥發(fā)生發(fā)展（A 組）與既往創(chuàng)傷小組救治后送入ICU監(jiān)護(hù)病房（B組），比較兩組ARDS的發(fā)生率、病死率、上機(jī)時(shí)間. ICU平均住院時(shí)間。結(jié)果A組與B組相比ARDS發(fā)生率、病死率比較差異有顯著性（Ρ＜0.05），上概率比較差異無(wú)顯著性（Ρ＞0.05）。上機(jī)時(shí)間、ICU平均住院時(shí)間比較差異有顯著性（Ρ＜0.05）。結(jié)論早期注重多發(fā)性創(chuàng)傷救治的每一個(gè)環(huán)節(jié)，保持患者呼吸道通暢、預(yù)防控制低氧血癥發(fā)生發(fā)展，ARDS發(fā)生率、病死率較前明顯降低，上機(jī)時(shí)間、ICU平均住院時(shí)間均降低，可有效改善多發(fā)創(chuàng)傷預(yù)后。

多發(fā)創(chuàng)傷；呼吸衰竭；早期干預(yù)

多發(fā)創(chuàng)傷是指由單一致傷因素所造成機(jī)體的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位、器官、系統(tǒng)的損傷。多發(fā)傷傷情重，病死率、病殘率一直居高不下，給家庭和社會(huì)造成很大負(fù)擔(dān)，因此如何有效的救治嚴(yán)重創(chuàng)傷意義重大。本研究通過(guò)一體化救治模式（包括院前急救、急門診搶救、急診監(jiān)護(hù)病房3個(gè)環(huán)節(jié)）[1]，依托急診-ICU綠色通道，ICU醫(yī)師第一時(shí)間配合，早期介入到創(chuàng)傷搶救工作中，變迅速疏散為現(xiàn)場(chǎng)搶救，嚴(yán)重多發(fā)傷患者全部集中在危急重病救治中心（ICU），采取多學(xué)科一體化治療，以預(yù)防控制低氧血癥發(fā)生發(fā)展為重要目標(biāo)，并采取各種措施對(duì)呼吸衰竭早期干預(yù)，為優(yōu)化多發(fā)性創(chuàng)傷一體化救治及改善預(yù)后提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年5月至2012年7月收治的多發(fā)創(chuàng)傷患者40例作為治療組（A組），2009年2月至2011年6月我院急診科收治的多發(fā)創(chuàng)傷患者36例作為對(duì)照組（B組）。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重多發(fā)傷患者共76例，其中A組40例，男32例，女8例。年齡19～70歲，平均年齡（41 ±15）歲，男女比例4∶1，受傷原因中道路交通傷為首位原因，共26例（65%），其次為高處墜落傷，共9例（22.5%），擠壓傷5例（12.5%）；損傷部位中以顱腦損傷為主16例（40%），胸部為主10例（25%），腹部為主8例（20%），四肢骨盆為主6例（15%）；ISS評(píng)分19～75分，平均（34.9±11.7）分。B組36例，男28例，女8例。年齡20～70歲，平均年齡（40±15）歲。男女比例3.5∶1，受傷原因中道路交通傷為首位原因，共22例（61%），其次為高處墜落傷，共8例（22%），擠壓傷6例（17%）；損傷部位中以顱腦損傷為主15例（41%），胸部為主11例（31%），腹部為主6例（17%），四肢骨盆為主4例（11%）；ISS評(píng)分17～75分，平均（35.8±11.2）分。兩組年齡、性別、受傷主要部位及所占比例、ISS評(píng)分及院前時(shí)間無(wú)顯著差異（Ρ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

76例病例均采取創(chuàng)傷控制性手術(shù)（Damage cont ral operation，DCO）[2-3]，所謂創(chuàng)傷控制是在危機(jī)情況下，各種原因致使手術(shù)不能一次解決問(wèn)題時(shí)，首先有效控制出血和污染，暫時(shí)關(guān)閉胸腹腔，果斷終止手術(shù)，糾正低體溫、凝血功能障礙、酸中毒等，待全身狀況改善后，再行Ⅱ期確定性手術(shù)。需急診止血性手術(shù)行急診手術(shù)，非急診手術(shù)患者則直接收住ICU監(jiān)護(hù)治療，包括CRRT、床邊纖支鏡檢查、冰毯降溫、CVΡ、生命體征監(jiān)測(cè)等。所有患者接診時(shí)均進(jìn)行了有效的早期液體復(fù)蘇。其中A組病例除以上治療與B組相同外，更加重視呼吸道的管理，保持呼吸道通暢，在急救早期對(duì)有意識(shí)喪失或舌后墜患者院前均放置口咽腔通氣管，入急診立即行氣管插管。咽反射消失、明顯胸部開(kāi)放傷、反常呼吸、低氧血癥者，應(yīng)常規(guī)行氣管內(nèi)插管，及時(shí)高流量氧氣吸入。對(duì)胸部創(chuàng)傷合并顱腦損傷高危患者或臨床指標(biāo)達(dá)到肺損傷的標(biāo)準(zhǔn)（ΡaO2/FiO2＜300），早期進(jìn)行呼吸干預(yù)并及時(shí)行機(jī)械通氣治療，待患者循環(huán)功能穩(wěn)定后有必要者再行氣管切開(kāi)。對(duì)照組（B組）發(fā)生呼吸衰竭或氧合指數(shù)（ΡaO2/FiO2）＜200 mm Hg再行呼吸支持。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的性別、年齡、受傷原因、受傷主要部位、手術(shù)情況、ISS評(píng)分、RTS評(píng)分、患者平均住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ARDS發(fā)生率、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

A組收治嚴(yán)重多發(fā)傷40例，平均住院時(shí)間（17.7±8.2）d，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）為（34.9±11.7）分；15例發(fā)生ARDS，發(fā)生率37.5%；死亡5例，病死率為12.5%。B組共收治嚴(yán)重多發(fā)傷36例，平均住院時(shí)間（23.2±14.7）d，ISS為（35.8±11.2）分；22例發(fā)生ARDS，發(fā)生率55.6%；死亡12例，病死率為33.3%。

2組患者ISS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組比較平均住院時(shí)間、上機(jī)時(shí)間，A組明顯好于B組（Ρ＜0.05）（表1），ARDS發(fā)生率、病死率A組明顯低于B組（表2）。

表1 治療組與對(duì)照組患者平均住院時(shí)間、上機(jī)時(shí)間比較

Ρ＜0.05治療組與對(duì)照組患者平均住院時(shí)間、上機(jī)時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 治療組與對(duì)照組患者ARDS發(fā)生率、病死率比較

Ρ＜0.05治療組與對(duì)照組患者ARDS發(fā)生率、病死率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討 論

多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷是指同一致傷因素引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。隨著社會(huì)進(jìn)步、城市建設(shè)和交通的高速發(fā)展，以及汽車數(shù)量的急劇增加，使得多發(fā)性創(chuàng)傷的威脅也日漸突出，目前已成為“世界的第一公害”[4]。全球每年創(chuàng)傷的傷死人數(shù)在數(shù)千萬(wàn)人以上，其中大部分是死于多發(fā)性創(chuàng)傷。多發(fā)性創(chuàng)傷是45歲以下人群中的主要致死原因。我國(guó)高速公路的發(fā)展雖然只有十多年的歷史，但高速公路交通傷已相當(dāng)嚴(yán)重。多發(fā)傷的發(fā)生率占患者總數(shù)的50%左右，由撞擊所致多發(fā)傷約占多發(fā)傷患者的70%，大多為2個(gè)以上部位的損傷，以顱腦、胸部和四肢骨盆傷為多[5]。

多發(fā)性創(chuàng)傷救治的首要目的是搶救生命，嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷早期危及生命的主要因素為大出血、通氣障礙和循環(huán)功能不足。而這些因素又可導(dǎo)致包括急性呼吸窘迫綜合征在內(nèi)的主要臟器的功能衰竭，這些臟器的功能衰竭進(jìn)一步增加了多發(fā)傷患者的病死率[6]。所以在處理多發(fā)傷緊急情況的同時(shí)，對(duì)急性呼吸窘迫綜合征早期診斷和預(yù)防非常重要，因?yàn)榇蠖鄶?shù)由于外傷并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的情況下，常可見(jiàn)到急性呼吸窘迫綜合征的參與，而早期診斷最有效的方法就是對(duì)患者在ICU的嚴(yán)密、全面、系統(tǒng)、連續(xù)監(jiān)護(hù)。本組患者全部在ICU觀察，采取多學(xué)科一體化救治模式，使急性呼吸窘迫綜合征早期診斷最早可提前到傷后1.5 h，為治療創(chuàng)造了條件。本研究對(duì)有呼吸窘迫、休克時(shí)間長(zhǎng)，ISS＞25分，GGS評(píng)分≤8分，處于意識(shí)障礙狀態(tài)，沒(méi)有明顯的呼吸道梗阻或通氣不良狀況，而呼吸頻率≥30次/分，SaO2＜90 mm Hg，并呈持續(xù)性下降趨勢(shì)者，早期進(jìn)行呼吸干預(yù)，清理呼吸道進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)給予吸氧或呼吸機(jī)呼吸支持。對(duì)胸部創(chuàng)傷合并發(fā)生ARDS高危因素者均早期進(jìn)行呼吸干預(yù)，與對(duì)照組發(fā)生呼吸衰竭或氧合指數(shù)（ΡaO2/FiO2）＜200 mm Hg再行呼吸支持相比，ARDS發(fā)生率明顯減少，對(duì)降低病死率起到了積極作用，并且有效縮短上機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間。

本研究通過(guò)多學(xué)科一體化救治模式，對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者通過(guò)呼吸衰竭早期干預(yù)治療，取得了較好的療效。救治過(guò)程中注重創(chuàng)傷救治的每一個(gè)環(huán)節(jié)，保持患者呼吸道通暢，預(yù)防控制低氧血癥發(fā)生發(fā)展；對(duì)呼吸衰竭早期診斷、早期使用呼吸機(jī)治療，盡最大可能將ARDS控制在萌芽階段，這是對(duì)其有效治療的重要原則。本研究顯示ARDS發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU平均住院時(shí)間及患者病死率明顯降低，因此對(duì)于多發(fā)創(chuàng)傷呼吸衰竭進(jìn)行臨床早期干預(yù)可積極有效的改善多發(fā)創(chuàng)傷患者的預(yù)后。

[1] Ashbaugh DG,Bigelow DB,Ρetty TL,et al.Acute respiratory distress in adults[J].Lancet,1967,2(7511):319-323.

[2] McIntyre RC,Ρulido EJ,Bensard DD,et al.Thirty years of clinical- trials in acute respiratory distress syndrome[J].Crit Care Med,2000,29(9):3314-3331.

[3] 龐建仿.ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)策略的研究進(jìn)展.新醫(yī)學(xué)學(xué)刊[J].2008,5(7):1088-1089.

[4] 邱海波.根據(jù)床旁Ρ-V曲線測(cè)定指導(dǎo)機(jī)械通氣[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(3):140–142.

[5] 白春學(xué).急性肺損傷/呼吸窘迫綜合征進(jìn)展[J].上海醫(yī)學(xué),2007,30(9):645-648.

[6] 朱文煜,郭燕.胸部創(chuàng)傷合并急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣治療的研究[J].臨床研究,2008,5(4):301-302.

Multiple Injuries with Acute Respiratory Failure Early Intervention

ZHANG Jian-ling, LI Shu-jun*, REN Wei, XIA Feng-rong, LI Hong, FENG Yue
(The Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014030, China)

ObjectiveExplore the integration of treatment of multiple injuries, respiratory failure, early intervention and prognosis relationship.MethodsThe multiple injuries patient, keep respiratory tract unobstructed, prevention and control of occurrence and development of hypoxemia(A group).To compared with the past trauma group which was treated then admitted to ICU care unit (B group).Compared the incidence of the two groups of ARDS、Mortality keep respiratory tract unobstructed, time of Mechanical ventilation and average time of stay in ICU.ResultsA group and B group comparetion of ARDS incidence and mortality. There was a significant difference in mortality (Ρ＜0.05).On the mechanical ventilation probability of no significant difference (Ρ＞0.05). Time of Mechanical ventilation and average time of stay in ICU were significant difference (Ρ＜0.05).ConclusionEarly focusing on every aspect of trauma treatment, keep respiratory tract unobstructed, prevention and control of occurrence and development of hypoxemia.ARDS incidence and mortality significantly decreased rate than before. Time of Mechanical ventilation and ICU average length of stay were reduced. To improve the prognosis of multiple injuries.

Multiple injuries; Respiratory failure; Early intervention

R563.8

B

1671-8194（2014）10-0016-02

*通訊作者:E-mail: Lishujun9468@163.com