62例老年血行播散性肺結核的臨床分析

李智越 姜 麗 王志強 王麗梅 鄒方興 高 威

（遼陽市結核病醫院，遼寧 遼陽 111005）

62例老年血行播散性肺結核的臨床分析

李智越 姜 麗 王志強 王麗梅 鄒方興 高 威

（遼陽市結核病醫院，遼寧 遼陽 111005）

目的探討老年血行播散性肺結核（以下簡稱老年血播）的臨床特點。方法選取遼陽市結核病醫院2010年1月至2013年11月間收治的62例老年血播結核患者（年齡≥60歲，急性20例，亞急性、慢性42例）的臨床資料做為研究對象，將其臨床癥狀、細菌學、影像學、合并肺外結核、以肺外結核病臨床表現首診、合并其他疾病、診斷延遲時間、治療轉歸等資料進行回顧性分析。結果62例患者以咳嗽、咯痰、發熱、咯血、倦怠乏力、納差為主要臨床表現；涂陽12例，菌陽20例；影像學表現為雙肺“三均勻”粟粒結節43例；合并肺外結核42例；以肺外結核病臨床表現首診33例；合并其他疾病58例；診斷延遲＞2周者32例；接受個體化規范抗結核治療53例；治愈及病情好轉45例，放棄治療11例，死亡6例。結論老年血播肺結核患者大多臨床表現復雜、合并其他基礎疾病較多、診斷延遲率高、病情危重、合并其他多種肺外結核病且比例很高、以肺外結核病臨床表現首診比例高，及時規范個體化抗結核治療，多數患者可以治愈或好轉，診斷延遲及合并癥多導致病死率較高。

血播肺結核；肺外結核；老年人；診斷延遲

老年結核病指年齡≥65歲（或≥60歲）老年人罹患的結核病，75%為肺結核，而血播結核及其他肺外結核也隨著年齡增長發生頻率增多[1]。原因為人口老齡化、免疫衰老、伴發各種慢性疾病及其他原因導致的就診延遲和醫源性[1]。在全球傳染性疾病死亡病因中，結核病居首位，而且多年來國內外結核病流行病學調查的特征表現是患病率高峰向老年推移[1]。急性血播多見于兒童及青少年，但在上述背景下，老年急性血播發病率與日俱增[2]，韓喜琴等[3]報道202例成人血行播散性肺結核病案中老年患者占19.8%；老年亞急性、慢性血播多由既往基礎疾病治療不見好轉后發現。無論哪種血播，均表現為起病隱匿、癥狀不典型、合并癥多，診斷延遲率高，影響預后，甚至危及生命，警示臨床醫師提高警惕。筆者對遼陽市結核病醫院4年來62例老年血播患者資料進行分類總結及回顧性分析，為臨床及時診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取遼陽市結核病醫院2010年1月至2013年11月間收治的62例老年血播患者臨床資料做為研究對象分類總結及回顧性分析。其中男30例，女32例，年齡最大90歲，最小65歲，平均年齡（74.2±5.34）歲。

1.2 診斷依據

依據參考文獻[1]診斷。

1.2.1 急性血播肺結核的診斷：①有明顯結核中毒癥狀和典型的“三均勻”X線征象；②診斷性抗結核治療有效；③臨床可排除其他非結核性肺部疾病；④ΡΡD皮膚實驗陽性和血TB-Ab陽性；⑤痰TB-ΡCR陽性；⑥肺外組織抗酸桿菌陽性或病理證實為結核性病變；⑦痰或支氣管鏡檢查抗酸桿菌陽性；⑧BALFA檢出抗酸桿菌；⑨支氣管或肺部組織病理證實為結核病變。具備①+⑦～⑨條中任何一項可確診；具備①+②～⑥中3項可臨床診斷。

1.2.2 亞急性、慢性血播肺結核的診斷：起病較急性患者程度緩慢，有程度不同的結核中毒癥狀，X線或CT表現為雙肺上中為主的大小及新舊不一的粟粒狀小結節影，邊界較清晰，血沉快，ΡΡD及血TB-Ab陽性，可臨床診斷。痰或氣管鏡檢查抗酸桿菌陽性或支氣管、肺組織病理證實為結核病變可確診。

1.3 診斷延遲

依據參考文獻[4]，采用診斷延時間為分析指標，包括患者延誤時間（本研究中擬指首診延誤時間，即從患者出現首發癥狀起至患者首次前往任何醫療機構就診的時間）、醫務人員延誤時間（即從患者首次就診到確診的時間）。本文統計方法為：患者延誤計算時間為＞1周，即第6天就診為-1天，第8天就診計為+1天；醫務人員延誤計算時間為＞2周，即第14天確診記為0 d。

2 結 果

2.1 臨床癥狀

62例患者，以咳嗽、咯痰、發熱、咯血、倦怠乏力、納差為主要臨床表現。其中咳嗽、咯痰45例；干咳及少痰24例；發熱40例，中低度發熱28例，高熱（體溫≥39 ℃）12例；咯血及痰帶血35例；倦怠乏力33例；納差28例；胸悶、氣短18例；盜汗10例。

2.2 細菌學

62例患者中，42例有痰（連續3 d晨痰）、支氣管刷片、肺泡灌洗液標本行抗酸染色，涂陽12例，其中2例合并支氣管結核、4例既往有肺結核病史。痰獲得標本7例，氣管鏡下獲得8例（痰及鏡下雙陽3例）；上述標本羅氏、MGIT960培養陽性20例（羅氏17例、MGIT960 19例，雙陽16例）。其中涂陽并培陽6例。

2.3 影像學

62例患者中肺CT提示典型“三均勻”影像48例；其他14例患者表現為不均勻粟粒結節影，提示病灶處于滲出、增殖、鈣化、纖維索條不同時期。14例中5例患者出現部分病灶融合，其中2例有空洞形成，1例伴發雙側胸膜炎；4例既往有肺結核病史，肺野內見段性不張、斑片、結節、索條影；2例出現單側全野、對側上中野不均勻粟粒結節影；1例右肺上中葉葉段性局限性分布粟粒結節影；2例合并支氣管結核（氣管鏡證實），沿支氣管出現密度增高播散灶及遠端肺野扇形分布局限性樹芽征。

14例患者同意接受頭MR增強掃描，5例發現腦膜強化，經臨床腦脊液確診為結核性腦膜炎；4例腦實質病灶考慮腦結核瘤，其中3例經抗結核治療，以病灶縮小或吸收確診（以上有2例重疊）。另有1例硬腦膜及鞍區強化、垂體柄增粗，臨床合并結核性腦膜炎及尿崩癥，經抗結核治療及加壓素片對癥治療，尿崩癥狀消退，3個月后復查鞍區強化消失、垂體柄恢復正常，確診為結腦、垂體結核。

2.4 合并其他基礎慢性及高危疾病

62例患者中，58例合并其他基礎慢性及高危疾病。其中合并呼吸系統疾病25例，心血管疾病15例，糖尿病14例，風濕免疫系統疾病10例，消化系統疾病10例、腦血管疾病9例，肝臟疾病7例，腎臟疾病6例，血液系統疾病6例、泌尿系統疾病4例，惡性腫瘤3例；臨床給與診斷（明確及不明確）病種為：11種3例、9種4例、8種7例、7種6例、6種8例、5種10例、3種11例，2種5例。

2.5 合并肺外結核

62例患者中，并發結腦15例（腦膜炎13例，腦炎4例）、脊柱結核9例、骨關節結核6例、淋巴結結核5例、支氣管結核2例、皮膚結核2例、腸結核2例、結核性胸膜炎1例、垂體結核1例、腎上腺結核1例、乳腺結核1例、附睪結核1例。同時給與5項診斷1例，4項診斷3例，3項診斷5例，2項診斷14例，1項診斷45例。

2.6 以肺外結核病臨床表現首診

62例患者中，33例患者以肺外結核病臨床表現首診，分別為：結腦12例、脊柱結核7例、骨關節結核5例、淋巴結結核2例、皮膚結核2例、腸結核2例、腎上腺結核1例、乳腺結核1例、附睪結核1例。

2.7 診斷延遲

表1 研究對象就醫過程中診斷延遲特征

表1顯示，患者延遲、醫務人員延遲中位時間分別為15、16 d。

2.8 治療及轉歸

62例患者中，58例患者合并如上述2.6中所列基礎慢性及高危疾病，其中11例患者未能接受治療。其余51例根據患者情況采用個體化方案全身抗結核治療，同時予以免疫、營養支持、外科、肺外結核的中醫藥、氣管鏡介入、腰穿（腰大池引流）+鞘內注藥、心理護理等治療方法，以及合并癥多學科診療等聯合治療方案。抗結核藥物為：異煙肼、利福平（利福噴丁）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、莫西沙星。51例接受抗結核治療患者中，45例患者病情好轉出院；4例患者因藥物所致過敏反應、肝損、骨髓抑制、基礎腎衰加重，被迫中止治療；1例基礎腎衰患者治療中并發肺出血腎炎綜合征導致死亡；1例合并重癥結腦、頸2、3椎體結核并頸2脫位無手術適應證致呼吸抑制死亡。除上述2例死亡外，另4例患者死于合并癥多和診斷延遲。

3 討 論

老年血播早期診斷困難，診斷延遲率高，合并肺外結核且以肺外結核臨床表現首診比例較高，治療上除根據患者自身情況制定個體化方案外，需要多學科共同診療病案比例較高。

3.1 早期診斷困難

①臨床表現復雜：患者起病隱匿，合并基礎疾病多，結核中毒癥狀少或輕微且不典型，往往掩蓋原發病臨床表現，干擾早期診斷。本研究62例患者中，有3例同時合并基礎疾病做出臨床診斷多達11種，只有8例患者無合并基礎疾病。即使是咳嗽、咳痰、發熱按照臨床正常診療思維考慮肺部感染性疾病，也常常因為胸部X線無法發現早期微小粟粒結節影被認為是支氣管肺部感染的中毒表現。本研究中，21例患者抗感染2周以上，復查CT影像經結核專家會診得到診斷；另一較常見以意識障礙為主要臨床表現的結核性腦膜炎，就診早期常常診斷為腦血管疾病。本研究中15例結腦患者中9例首診腦血管疾病對癥治療未獲得有效緩解，獲取腦脊液經結核專家會診后得到診斷。其次，慢性及亞急性血播臨床結核中毒癥狀更為輕微甚或沒有，多以其他系統疾病癥狀就診，臨床表現更為復雜多樣，嚴重干擾臨床及時做出結核診斷。本研究中，42例患者中多達29例以其他系統疾病表現接受診療，當其癥狀消退或監測指標恢復后仍遺留乏力、反復間斷低熱才引起重視，經結核專家會診后獲得結核診斷。②影像學表現滯后：普通胸片對于早期急性血播結核不一定能發現異常，一般在發病2～3周后可見到粟粒狀陰影[1]。且早期病灶多在肺間質，胸片呈現肺紋理增強，形成網狀影，當病灶進入肺泡腔，開始呈毛玻璃狀，病情繼續進展，才呈現“三均勻”典型表現。本研究20例急性期患者中10例發病時影像學檢查未發現粟粒性結節影。這與黃麥玲等[5]報道老年急性血播33例患者中16例發病時影像無提示相接近。亞急性、慢性粟粒患者相當部分病例早期影像學無提示，且影像學進展更為緩慢，當多次復查發現滲出、增殖灶，對比前后影像，經結核、影像專家會診確立診斷，提示影像學滯后較急性更為嚴重。本研究中，11例影像學提示可確立診斷時間均遲于發病時間超過10周（完整資料對照）；另31例病案前后多次影像資料出自不同醫院、不同設備、遺失（時間跨度大），未進行統計分析。③細菌學陽性率低：急性血播早期病理，位于肺泡間隔、血管與支氣管的周圍及小葉間隔為主，很少在肺泡腔內，痰中不易查到抗酸桿菌。隨著病變進展、病灶融合、累及肺泡腔、引流支氣管建立，痰中可檢出抗酸桿菌，但細菌學陽性率仍明顯低于繼發性肺結核；亞急性、慢性血播因發病時間相對急性延長，鏡下混合滲出、增殖、干酪，故陽性率高于急性期血播。本研究中，42例各類標本中僅涂陽12例，涂陽率28.57%；菌陽20例，菌陽率47.62%。比黃麥玲等[5]報道老年急性血播涂陽率（26.92%）及菌陽率（34.62%）高。考慮可能與病例中包括亞急性慢性血播患者且比例較高、標本中氣管鏡獲得所占比例較高有關。即使這樣，細菌學陽性率仍低于50%，導致早期診斷困難。④ΡΡD陽性率低：老年患者由于年齡大、合并多種疾病、營養不良等多種因素并存，導致老年血播患者ΡΡD表現為陰性或者弱陽性[1]。本研究中只有18例患者進行了ΡΡD試驗，其中2例陽性（硬結直徑10～19 mm），陽性率僅為11.11%。陰性者不能輕易否定結核病，但較高的陰性率為早期診斷帶來困難。

3.2 診斷延遲率高

本組研究病例中，患者延遲、醫務人員延遲分別為15、16 d。患者延遲和醫務人員延遲累積趨勢顯示，約24.19%患者在首次出現相關癥狀4周內尚未就醫，而51.61%患者在首次就診后4周內未能被及時診斷為血播結核。32例患者發生醫務人員延遲比崔秀琴等[6]對120例老年血播結核中77例（計算時間相差2 d，本文暫忽略）發生醫務人員診斷延遲的比例64.17%低，考慮可能與亞急慢性血播比例高、氣管鏡下標本比例高、MGIT960培養快檢出率有關。盡管以上因素可能縮短醫務人員診斷延遲時間，但作為重癥結核病早期診斷，51.61%的高診斷延遲率仍嚴重影響患者治療和預后。需要臨床工作者高度重視結核病臨床診斷學[1]中傳統診斷技術的創新及新興的診斷手段，特別應重視分子生物學和介入學診斷，努力縮短診斷延遲時間。

3.3 合并肺外結核且以其臨床表現首診比例較高

急性血播可以同時侵犯全身各個系統，有并發癥者占55%，亞急性、慢性血播結核亦常并發肺外結核[2]。李娜報道90例成人血播中，43.3%并發肺外結核[7]。本組62例老年血播中，合并肺外結核42例，比例67.74%，明顯高于上述兩組；另外本組病例中以肺外結核臨床表現首診患者高達33例，比例為53.23%。分析原因，考慮與老年患者免疫功能低下、合并多種基礎疾病等因素導致患者首診延遲，以及醫務人員對部分肺外結核（脊柱結核、骨關節結核、表淋巴結結核等）缺乏了解至術中及術后病理提示才開始尋求轉診導致醫務人員診斷延遲所致。

3.4 個體化及多學科聯合治療

老年血播患者病情重、合并慢性基礎疾病多、多器官功能衰退、肝腎功血液系統耐受藥物能力差，給臨床抗結核治療帶來困難。臨床工作中，不但要遵循五條基本原則，更要給與個體化用藥方案。而且用藥過程中除密切監測藥物不良反應、合并其他疾病用藥時藥物相互作用外，要及時申請多學科專家診療，如基礎疾病相關科室、外科、介入科等等，以期給與患者更為合理的個體化、多學科聯合方案。

[1] 唐神結,高文.臨床結核病學.[M]北京:人民衛生出版社,2011.

[2] 馬嶼,朱莉貞,潘毓萱.結核病[M].北京:人民衛生出版社,2006.

[3] 韓喜琴,高微微,黃學銳,等.成人血行播散性肺結核202例臨床及影像分析[J].中國防癆雜志,2009,31(7):425-429.

[4] 黃樂清,王偉炳,李洪娣,等.上海市長寧區流動人口結核病人診斷延誤及其影響因素分析[J].中國防癆雜志,2007,29(2):127-129.

[5] 黃麥玲,吳曉光,馬麗萍,等.33例老年急性血行播散性肺結核臨床分析[J].中國防癆雜志,2013,35(11):927-929.

[6] 崔秀琴,肖志堅,韓偉.120例老年急性血行播散性肺結核臨床分析[J].中國防癆雜志,2006,28(3):190-191.

[7] 李娜.成人血行播散性肺結核90例臨床分析[J]. 中國醫藥導報,2011,8(2):161-162.

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