靜脈用藥調配中心合理用藥實踐及探討

郝志英李亞冬張文靜

（1 山西省腫瘤醫院，山西 太原 030013；2 山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030012）

靜脈用藥調配中心合理用藥實踐及探討

郝志英1李亞冬2張文靜1

（1 山西省腫瘤醫院，山西 太原 030013；2 山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030012）

目的探討ΡIVAS安全用藥措施及效果。方法對ΡIVAS審核醫囑進行分類統計，對藥師參與臨床用藥前后的差異進行比較。結果采取藥師干預對策后， 不合理醫囑由原來的0.45%下降為0.12%，醫囑糾正率由68.28%提高到96.57%。結論ΡIVAS是藥師工作的一個良好平臺，能有效促進臨床合理用藥。

靜脈藥物配置；合理用藥；臨床路徑

合理用藥是提高醫療質量的重要環節[1]，靜脈用藥調配中心（Ρharmacy Intravenous Admixture Service，ΡIVAS）是這個環節的一個重要組成部分。這主要是因為ΡIVAS引入藥師審方機制，通過信息系統接收并審核電子醫囑，對不合理醫囑進行有效干預，有利于臨床藥學的開展及合理用藥的推廣[2]。本文將對我院ΡIVAS的不合理用藥醫囑審核情況進行分析，探討藥師如何利用ΡIVAS平臺更加有效的開展促進臨床合理用藥工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院ΡIVAS2012年7月1日至2013年6月30日審核的1821739份（每瓶輸液為1份）醫囑及審核過程中發現的5103份不合理醫囑。

1.2 方法

我院2012年7月1日至2013年6月30日期間ΡIVAS藥師參與臨床合理用藥力度不大，發現不合理醫囑后干預措施較少，發現的不合理醫囑為A組；2012年7月1日至2013年6月30日期間ΡIVAS藥師加大參與臨床用藥的力度，嚴格干預不合理醫囑，發現的不合理醫囑為B組。將不合理醫囑分類，進行總結、分析，并采用χ2比較檢驗藥師干預前后不合理醫囑改善情況。

1.3 不合理醫囑干預措施

本院ΡIVAS從2009年2月開展配置工作，初期只是單純以配置為主，從2013年1月開始藥師積極參與臨床合理安全用藥的工作。目前我院ΡIVAS藥師干預不合理醫囑一般采取措施如下：①發現不合理醫囑后及時與醫師溝通，說明原因，若醫師不愿意更改醫囑，拒絕調配并記錄在案，最后納入個人考核；②定期對不合理醫囑進行匯總分析，以藥物簡訊方式進行宣傳；③加強ΡIVAS與醫護人員溝通，有針對性地提供臨床藥學服務。

2 結 果

我院ΡIVA2012年7月1日至2013年6月30日期間審核的不合理醫囑最常見的主要是用法用量不當及藥物相互作用，其次為配伍禁忌。不合理醫囑的分類統計見表1；A組與B組間不合理醫囑數和糾正數存在顯著差異，不合理醫囑的更改率顯著提高（Ρ＜0.001），結果見表2。

表1 不合理醫囑分類

表2 不合理醫囑干預前后對比分析

3 分 析

3.1 藥物相互作用不合理醫囑及其原因

藥物相互作用主要表現在溶媒選擇不當。在臨床，許多藥物需要溶媒溶解稀釋后才能通過靜脈輸入患者體內。如溶媒選擇不當，會發生化學物理變化，出現藥效下降、變色、渾濁等不良后果。例如：依達拉奉與各種含有糖分的輸液混合可致其濃度降低；氯化鈉注射液會降低吡柔吡星效價；脂質體在氯化鈉中發生結構變化聚集成絮狀物；顯弱堿性的泮托拉唑鈉在pH酸性條件下發生渾濁；奧沙利鉑與氯離子會發生化學反應；丙氨酰谷氨酰只能與氨基酸配伍；多烯磷脂膽堿在氯化鈉中不穩定；蔗糖鐵只能溶于氯化鈉等。

3.2 配伍禁忌典型不合理醫囑及其原因

配伍禁忌，是指2種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時，發生體外的相互作用，出現使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應，這時可能發生渾濁、沉淀、產生氣體及變色等外觀異常的現象。有些藥品配伍使藥物的治療作用減弱，導致治療失敗；有些藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴重不良反應；還有些藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害患者等[3]。

本調查表明不合理醫囑常見情況有：硫酸鎂10 mL+葡萄糖酸鈣2 g+濃氯化鈉+氯化鈉注射液250 mL，鈣鎂存在藥理性拮抗作用，鎂是鈣離子興奮作用的拮抗劑；VK1+氯化鉀10 mL+VC2.0 g+VB6300 mg+氯化鈉注射液500 mL，發生氧化還原反應而溶液渾濁變色；VC粉針4.0 g+核黃素磷酸鈉+10%葡萄糖500 mL，VC粉針不宜與核黃素配伍，以免影響療效；康艾注射液+氯化鉀，存在化學反應。

3.3 用法用量不當典型醫囑及其原因

用法用量不當主要表現在用藥劑量過大或藥物濃度過高，有時是由于醫囑下達或者處方錄入錯誤造成的。劑量過大是指藥品的劑量超過說明書中規定的正常用量，濃度過高是指溶媒的量相對少于說明書中規定的正常量。用法用量不當都有可能使患者處于潛在的危險之中。

此類不合理醫囑常見情況及原因有：磷酸肌酸2 g+氯化鈉注射液100 mL，快速靜脈注射1 g以上的磷酸肌酸鈉可能會引起血壓降低；多西他賽120 mg+氯化鈉注射液100 mL，濃度太高，多西他賽濃度應＜0.9 mg/mL；香茹多糖2 mg+氯化鈉注射液100 mL，藥物使用過量，香茹多糖一次1 mg，1周2次；VC單日用量超過5 g可導致溶血，重者可致命；依托泊苷200 mg+氯化鈉注射液500 mL，依托泊苷濃度應＜0.25 mg/mL；丙帕他莫2.0 g+氯化鈉注射液50 mL，本品給藥過量時會耗盡體內谷胱甘肽導致嚴重肝臟損傷，正確用法：1 g丙帕他莫用50 mL或2 g用100 mL0.9%氯化鈉注射液稀釋后使用；復合磷酸氫鉀4 mL+氯化鈉注射液500 mL，過量使用可出現高磷血癥、低鈣血癥、肌肉痙攣、胃腸道不適等，應將本品稀釋200倍以上。

4 討論與展望

我院ΡIVAS藥師通過處方點評、直接溝通干預、間接干預（反饋信息與提供資料）、行政干預等方法多渠道干預不合理用藥，效果顯著，但這些干預都是在醫師提交不合理醫囑后，增加了醫療安全質量的風險。今后藥師開展合理安全用藥工作需提前，將安全用藥貫穿整個診療過程。展望主要有以下幾方面：①積極參與建立臨床路徑。臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，由包括藥師在內的各學科專業人員以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，臨床路徑管理對安全、合理用藥起到了很大的促進作用[4]。②積極參與住院患者的藥歷建立。我國藥學服務起步晚，藥歷只在藥學服務開展較好醫院應用，還處于探索實踐階段[5]，ΡIVAS匯集了全院各科室住院患者的醫囑，便于藥師全面了解每個患者的用藥情況。ΡIVAS藥師可以通過積累經驗，提高參與藥歷編寫的藥學服務。③擴大對醫務人員的藥學咨詢服務，試驗性開展對住院患者的藥學教育。藥師的藥學咨詢服務直接關系到患者的用藥安全及身心健康。隨著我國醫藥工業的發展，新藥層出不窮，醫院藥學工作模式由供應保障型向技術服務型轉變，這就要求醫院藥師有良好的職業道德和全面、系統、扎實的專業基礎，為醫務人員開展全面專業的藥學咨詢服務[6]。目前我院ΡIVAS的工作模式主要面向科室，與住院患者溝通較少，忽略了患者也是安全用藥的一個重要方面。故試驗性的對患者提供專業的藥學教育，對臨床合理用藥起到多渠道的監督的作用。

總之，ΡIVAS已成為培養藥師專業知識、溝通技巧和處置不合理醫囑能力的前沿陣地，藥師通過ΡIVAS這個平臺，發揮專業優勢，協助醫師制定科學的給藥方案，從而進一步推進藥學服務，促進合理用藥[7]。

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[2] 李運景,唐蕾,郭錫華.靜脈輸注藥物集中配置與臨床藥學的開展[J].中藥材,2005,28(1):123-124.

[3] 李震,劉宏坤.某院靜脈用藥調配中心不合理醫囑分析[J].醫藥監管,2013,3(1):147-148.

[4] 金偉華,范開華,于波濤,等.臨床路徑管理與合理用藥的探討[J].藥學服務與研究,2012,12(2):103-106.

[5] 徐霞,周文,紀松崗.建立規范化藥歷提高藥學服務質量[J].中國藥師 2006,9(4):377-378.

[6] 田茂萍,黃有蓮.淺談醫院藥師開展藥學咨詢服務的重要性[J].現代醫藥衛生2008,24(17):2671-2672.

[7] 曹惠明,費艷秋,沈金芳.上海地區11家醫院靜脈藥物配置中心的現狀及思考[J].藥學服務與研究,2004,4(3):201-203.

R969.3

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1671-8194（2014）10-0154-02